急性心肌梗死溶栓的護(hù)理體會(huì)

童向紅 張陽(yáng)芳

（浙江省浦江縣人民醫(yī)院，浙江 浦江322200）

急性心肌梗塞（AMI）是心肌缺血性壞死。系在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死［1］。溶栓治療不但能開(kāi)通閉塞的冠狀動(dòng)脈血管，而且使心肌梗死的病死率明顯下降［2］。我院2010年1月～2013年3月，收治ST 段抬高心肌梗塞患者38例，予以溶栓治療，取得了良好的效果?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組38例，男27例，女11例，年齡41～72歲。心肌梗死部位：下壁14例，廣泛前壁15例，前間壁5例，前側(cè)壁4例。經(jīng)積極溶栓及對(duì)癥術(shù)收治，治愈25 例，轉(zhuǎn)院11例，放棄治療1例，死亡1例。

2 觀(guān)察與護(hù)理

2.1 溶栓治療前的護(hù)理

2.1.1 一般護(hù)理 急性心肌梗死的患者必須安排在安靜、搶救設(shè)備齊全的監(jiān)護(hù)病房，需絕對(duì)臥床休息，給予持續(xù)的心電監(jiān)護(hù)，描記心電圖，床邊備好除顫儀，氣管插管等搶救物品、藥物，安慰患者不要緊張，讓患者及家屬?gòu)男睦砩汐@得安全感。疼痛較劇者，給予嗎啡2～4mg靜推，必要時(shí)5～10min后重復(fù)應(yīng)用，可以減輕交感神經(jīng)過(guò)度興奮和瀕死感［3］。中流量氧氣吸入，以改善心肌缺血缺氧，有助于減輕疼痛［3］。開(kāi)通兩路靜脈通路，一路用于溶栓藥物的使用，一路用于其他搶救藥物的使用。做好血常規(guī)、血小板計(jì)數(shù)、凝血、心肌酶譜（CK-MB）及肌鈣蛋白檢測(cè)。

2.1.2 禁忌癥的評(píng)估 溶栓前協(xié)助醫(yī)生了解患者是否存在禁忌癥。禁忌癥主要有：（1）1年內(nèi)發(fā)生過(guò)出血性腦卒中或腦血管事件；（2）近期（2～4周內(nèi)）有活動(dòng)性?xún)?nèi)臟出血、外科大手術(shù)、創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長(zhǎng)時(shí)間（＞10min）的心肺復(fù)蘇，有不能壓迫部位的大血管穿刺；（3）入院時(shí)有嚴(yán)重且未控制的高血壓（＞180／110mmHg）或有慢性嚴(yán)重高血壓病史；（4）可疑主動(dòng)脈夾層；（5）出血性疾病或有出血傾向者，嚴(yán)重肝腎功能障礙及進(jìn)展性疾?。ㄈ鐞盒阅[瘤）［1］。

2.1.3 藥物準(zhǔn)備 準(zhǔn)備好尿激酶150 萬(wàn)U，其中50 萬(wàn)U 加入生理鹽水50 ml 用于靜脈推注，100萬(wàn)U 加入生理鹽水100ml用于靜脈滴注。備抗心律失常的藥物，如利多卡因。

2.2 溶栓方法及觀(guān)察溶栓治療爭(zhēng)取在發(fā)病6h內(nèi)用藥，用藥愈早，預(yù)后愈好。

2.2.1 溶栓方法 將尿激酶150萬(wàn)U，其中50萬(wàn)U加入生理鹽水50ml在5～10min內(nèi)靜脈推注，100萬(wàn)U 加入生理鹽水100ml在30min內(nèi)靜脈滴注，準(zhǔn)確記錄溶栓時(shí)間。溶栓治療12h后首次給予抗凝治療，以防冠狀動(dòng)脈再次梗塞。我院用低分子肝素鈣4 000U，Q 12h皮下注射，持續(xù)7～10d，本組患者經(jīng)溶栓治療后未發(fā)生再梗塞。

2.2.2 掌握冠狀動(dòng)脈再通指征［3］（1）心電圖中抬高的ST 段，在2h內(nèi)回降大于50%；（2）胸痛在2h內(nèi)基本消失；（3）2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常；（4）血清CK-MB峰值前移在發(fā)病后14h以?xún)?nèi)。具備以上4項(xiàng)其中2項(xiàng)，即可判斷冠脈再通。但（2）和（3）兩項(xiàng)組合不能被判定為再通。

2.2.3 再通指標(biāo)觀(guān)察 溶栓治療24h內(nèi)，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀(guān)察生命體征情況，用藥后每30 min描記全導(dǎo)聯(lián)心電圖一次，ST 段下降的程度＞50%后，每2h描記心電圖一次；Q 2h檢測(cè)CK-MB，觀(guān)察酶峰變化情況，持續(xù)24h。

2.2.4 并發(fā)癥的觀(guān)察

2.2.4.1 再灌注心律失常 一般出現(xiàn)在溶栓開(kāi)始后30～60min，夜間應(yīng)注意觀(guān)察緩慢型心律失常的發(fā)生，防止患者因迷走神經(jīng)張力增高所致的心率減慢［4］。

2.2.4.2 出血 尿激酶可使全身處于高度纖溶狀態(tài)，各器官系統(tǒng)均可有出血傾向，據(jù)統(tǒng)計(jì)，溶栓后出血率約為20%［5］。70%的出血事件發(fā)生在血管穿刺部位，應(yīng)用尿激酶時(shí)出血概率為11%，顱內(nèi)出血最為嚴(yán)重，發(fā)生率為1%～2%［6］。因此，護(hù)士應(yīng)密切觀(guān)察患者的意識(shí)、瞳孔，皮膚黏膜有無(wú)紫癜及皮下出血，尿液及分泌物的顏色，及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱蔽的出血。

2.2.4.3 低血壓 心肌梗死時(shí)心肌廣泛壞死，心排血量急劇下降，可能發(fā)生心源性休克，也有血容量不足、外周血管舒縮障礙等因素存在，應(yīng)加強(qiáng)血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)。

2.2.4.4 再梗塞 部分患者在溶栓成功、癥狀明顯減輕后，又突發(fā)胸骨后壓榨性胸痛，疼痛持續(xù)＞30min，用硝酸甘油不能緩解，ST 段再次抬高，血清肌酸激酶同工酶再次升高，則可能發(fā)生冠狀動(dòng)脈再閉塞。

2.3 溶栓后護(hù)理

2.3.1 一般護(hù)理 發(fā)病12h內(nèi)絕對(duì)臥床休息，保持環(huán)境安靜，限制探視，以降低心肌耗氧量及降低交感神經(jīng)興奮性。氧氣吸入5L／min，增加心肌氧的供應(yīng)，減輕缺血和疼痛。12h 內(nèi)給予流質(zhì)飲食，減輕胃擴(kuò)張，逐步過(guò)渡到低脂低膽固醇清淡飲食，提倡少量多餐。保持大便通暢，避免因用力排便增加心臟負(fù)擔(dān)。

2.3.2 心理護(hù)理 急性心肌梗死患者起病急，大部分患者因胸骨后壓榨性疼痛產(chǎn)生瀕死感，往往感到強(qiáng)烈的恐懼，應(yīng)專(zhuān)人陪護(hù)，給予心理支持，及時(shí)做好健康宣教，緩解病人的恐懼心理，醫(yī)護(hù)人員工作緊張有序，避免因忙亂帶給病人不安全感，增加病人的心理負(fù)擔(dān)。

2.3.3 并發(fā)癥的護(hù)理 （1）心律失常：溶栓治療2h內(nèi)，設(shè)專(zhuān)人床邊心電監(jiān)護(hù)，床旁準(zhǔn)備好除顫儀、起搏器、抗心律失常藥，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心率及心律的變化，如發(fā)現(xiàn)頻發(fā)室性期前收縮、成對(duì)出現(xiàn)或短陣室速、多源性或Ron T 現(xiàn)象的室性期前收縮及嚴(yán)重的房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用利多卡因等藥物，及時(shí)糾正心律失常；（2）出血：出血常常表現(xiàn)于穿刺部位、皮膚、黏膜及尿中，減少溶栓后出血的預(yù)防措施有熟練的穿刺技術(shù)，避免不必要的穿刺，穿刺后足夠的按壓時(shí)間；各種管道避免牽拉；避免剔牙；對(duì)有胃潰瘍、十二指腸潰瘍的患者，注意避免進(jìn)食多渣的食物；（3）低血壓：一旦發(fā)現(xiàn)低血壓，立即留置兩路靜脈通路，保證靜脈通路通暢，遵醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)充血容量，使用血管活性藥、增強(qiáng)心肌收縮力的藥物，避免長(zhǎng)時(shí)間低血壓加重心肌缺血；（4）再梗塞：發(fā)現(xiàn)患者有再梗塞的現(xiàn)象，立即通知醫(yī)生，采取積極的搶救措施，盡早再次進(jìn)行溶栓治療，但尿激酶不能重復(fù)使用，應(yīng)選擇其他溶栓劑。

3 討論

目前，在全球每年1 700萬(wàn)死于心血管疾病患者中，有一半以上死于急性心肌梗死［1］。溶栓療法是通過(guò)藥物使血管內(nèi)的血栓溶解，達(dá)到血管再通的目的，從而使血流受阻的心肌重新獲得血液供應(yīng)。心肌梗死發(fā)生后，血管開(kāi)通時(shí)間越早，心肌恢復(fù)的效果就越好。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)爭(zhēng)分奪秒，有預(yù)見(jiàn)性地完成部分溶栓前的準(zhǔn)備工作，盡可能縮短從患者入院到開(kāi)始溶栓的時(shí)間。

在溶栓過(guò)程中，護(hù)士應(yīng)具有過(guò)硬的操作技能、搶救技術(shù)，具備較強(qiáng)的專(zhuān)科理論知識(shí)及應(yīng)急能力，敏銳的觀(guān)察力，嚴(yán)密觀(guān)察生命體征、意識(shí)、出血、心律、胸痛，描記心電圖，觀(guān)察ST 段回降程度，全面掌握并發(fā)癥的表現(xiàn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，給予相應(yīng)的護(hù)理措施，配合醫(yī)生進(jìn)行搶救，確保溶栓效果，保護(hù)和維持心臟功能，降低死亡率，并可為介入治療贏得時(shí)機(jī)，促進(jìn)患者康復(fù)。

［1］ 尤黎明，吳瑛.內(nèi)科護(hù)理學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：154-162.

［2］ Eagle KA，Nallamothu BK，Mehta RH，et al.Trends in acute reperfusion therapy for ST-segment，elevation myocardial infaretion from 1999to 2006：we are getting better but we have got a long way to go［J］.Eur Heart J，2008，29：609-617.

［3］ 王吉耀.內(nèi)科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：291-293.

［4］ 劉坤.心肌梗塞溶栓前后的護(hù)理干預(yù)［J］.黑龍江醫(yī)藥，2012，25（2）320-322.

［5］ 韋柳青.急性心肌梗死靜脈溶栓治療的護(hù)理進(jìn)展［J］.右江醫(yī)學(xué)，2010，37（4）：494-496.

［6］ 俞申妹.急性心肌梗塞靜脈內(nèi)溶栓治療的護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2002，17（1）：39-40.