肱動脈直接穿刺在維持性血液透析中的應用及護理

陶明芬 王翠珍

（皖南醫學院弋磯山醫院血液凈化中心，安徽 蕪湖241001）

隨著科學的發展，血液透析技術的改進，使得透析患者的生存期不斷延長。長期透析穿刺導致血管的耗竭，以及由于年老、合并糖尿病及其他基礎疾病、經濟因素等，導致臨床有部分患者常因缺乏必要的血管通路而不能進行有效透析。我院1998 年2月～2013年4月共對10例維持性血液透析患者在不得已的情況下，采取肱動脈直接穿刺，建立血管通路，取得較好的透析效果，現就穿刺方法及護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料本組10 例患者中，男2 例，女8例，年齡19～82歲，平均（64.6±19.48）歲，維持性血液透析時間2～12年，平均（11.33±0.58）年。原發病：慢性腎小球腎炎3例，高血壓腎病3例，糖尿病腎病2例，痛風1例，多囊腎病1 例。10 例患者雙上肢均反復多次行自體血管內瘺吻合術，但因血管條件差而發生內瘺閉塞，后又行移植血管內瘺或留置長期導管，終因血管閉塞及導管感染而無法正常使用，而橈動脈、足背動脈血管硬化閉塞，無法建立血管通路。本組患者均采用肱動脈直接穿刺，建立血管通道。

1.2 方法

1.2.1 透析設備 透析機為德國Fresenius 4008B型及4008S型，透析器為F60HPS、F7及FX80，使用碳酸氫鹽透析液。

1.2.2 透析方法 碳酸氫鹽透析，透析次數2～3次／周，透析時間4～5h／次，肱動脈直接穿刺，選擇體表靜脈作回路，并作血流量、透析時間、超濾量、肝素量等參數設置。血流量：250～280 ml／min，肝素首量：0.3～0.5mg／kg，維持量：8mg／h，超濾量根據透析間期體重增加值調整。

1.2.3 穿刺方法

1.2.3.1 穿刺前準備 根據血液凈化標準操作規程，沖洗透析器和管路，先穿刺靜脈，依病情使用抗凝劑。

1.2.3.2 穿刺方法 患者處于舒適體位，穿刺側上肢平直，肘關節下墊一軟枕（厚度以關節伸直，肱動脈搏動明顯為宜），鋪消毒巾，將JMS16G 穿刺針與管路動脈端連接好，常規消毒皮膚及穿刺者左手食指和中指，左手食指及中指在近肘窩處肱二頭肌腱內側觸摸肱動脈的走向及深淺，并固定好肱動脈，以肱動脈搏動最明顯處下方1cm 作為穿刺點，穿刺針與皮膚呈30°～45°刺入，見有搏動性回血后再沿血管走向平行進入0.3～0.5cm，妥善固定針頭。

1.3 結果10例患者采取肱動脈直接穿刺建立血管通路行血液透析共2 756 例次，一次穿刺成功2 578 例 次（93.5%），反 復 穿 刺 成 功178 例 次（6.5%）；血 流 量 在250 ml／min 以 上2 502 例 次（90.8%），發生穿刺處重度血腫2例次（0.07%），穿刺處大出血2例次（0.07%），未發生局部感染、動脈血栓等并發癥，穿刺側肢體功能均未受影響。

2 護理

2.1 專人穿刺，提高穿刺成功率肱動脈壓力大，如穿刺針未完全進入血管或不慎刺破血管壁，可致局部出血形成血腫，首次穿刺時更易發生，嚴重者影響上肢的功能。對于肱動脈的首次穿刺，我科均采取固定人員操作，兩人協作的方法，一人負責穿刺，助手負責上機，穿刺者由富有肱動脈穿刺經驗的高年資護士擔任，按上述穿刺方法，穿刺成功后由助手立即開泵引血，盡量避免穿刺成功后突然夾住針頭，使局部壓力大，致穿刺針自血管內“彈出”，血液自穿刺針進血管處滲入皮下組織引起血腫。本組有1例患者在首次穿刺時很順利，但在連接動脈端管路時因夾住穿刺針致針頭“彈出”引起局部血腫而未能順利進行血液透析。專人穿刺4周后，因反復的穿刺及壓迫致局部組織粘連，此時發生血腫的幾率相對減小，可由專人穿刺過渡到由2～3人固定穿刺，避免因穿刺者的排班而影響患者的治療。

2.2 正確選擇穿刺點，以防穿刺點出血肱動脈穿刺時若發生滲血，不易壓迫。壓迫過松，不能止血，壓迫過緊則易因穿刺針位置的改變而引起血流量不足或形成血腫，操作時穿刺點要每次更換，間隔0.5cm 左右，且不能在皮膚薄弱處進針，以防透析中出血。

2.3 加強監護透析過程中除嚴密觀察患者全身情況，注意血壓、脈搏、呼吸的變化，觀察機器的運轉情況外，特別要注意動脈穿刺處的局部情況，每30min巡視一次，囑患者穿刺側肢體避免活動，同時加強自我觀察，防止發生血腫和滲血。

2.4 妥善壓迫，避免出血肱動脈穿刺后的壓迫至關重要，一是壓迫位置要準確，要同時壓住兩個點，即穿刺針進皮膚處及進血管處，以免因壓迫不準確而引起皮下血腫［1］；二是按壓力量要適度，太松達不到止血目的，太緊加劇局部疼痛，可造成動脈血栓，影響肢體的功能；三要注意按壓的方法，我科采用棉球壓迫紗布加壓包扎法，止血效果較好，具體方法如下：先消毒穿刺點，局部貼創口貼，以兩個消毒的大棉球輕壓穿刺點，拔針后加大按壓力量，三條膠布交叉固定棉球，再將紗布疊成2cm×2cm 大小的紗布塊壓在棉球上，膠布再次固定，外面再加以松緊帶或紗布條扎緊，力度以無出血但仍有搏動感為好。加壓包扎期間，密切觀察局部有無出血、肘關節上下有無腫脹、疼痛、皮膚顏色、溫度、感覺和末梢循環情況。同時囑患者手臂伸直，在床上休息20 min，視個體差異，1～4h 后逐漸放松松緊帶或紗布條，如無出血，再依次松開紗布塊或棉球，放松后仍須加強觀察。本組有1例患者在松開棉球當時不出血，但30min后出現穿刺處出血（因發現及時未造成不良后果）。因此，要做好宣教工作，勤觀察，防止并發癥的發生。

2.5 做好患者及家屬的健康教育對患者及家屬進行急救方法及相關護理知識的指導，如教會患者及家屬發生出血時正確的壓迫止血方法，以避免意外的發生；透析間期穿刺處外用喜療妥，有助延緩動脈纖維化過程［2］，延長血管的使用時間等，從而保證穿刺長期順利進行。

3 小結

肱動脈位置深，穿刺難度高，易損傷神經［3］，但血流豐富，易于固定，穿刺成功后可為患者提供充足的血流量［4］，保證患者透析的充分性，且不影響患者的血流動力學；經濟、方便。在患者無法找到合適的血管通路時，讓有經驗的護士直接穿刺肱動脈，建立血管通路，保證患者進行正常的血液透析，對延長患者的生命，提高生活質量起到一定作用。

［1］ 馬慧鵬，賈楠，趙文靜，等.血液灌流直接穿刺肱動脈效果比較［J］.河北醫藥，2010，32（4）：499-500.

［2］ 徐延國，曹麗，曾雪艷，等.肱動脈皮下轉移建立血液透析血管通路6例體會［J］.中國血液凈化，2009，8（3）：170.

［3］ 陳英.血液透析患者行肱動脈穿刺的護理探討［J］.醫學理論與實踐，2012，25（4）：475-476.

［4］ 郎學聰，張亮，杜一平.動靜脈直接穿刺在血液透析中的應用研究［J］.護士進修雜志，2007，22（16）：1466-1467.