經蝶入路垂體瘤切除術后低氧血癥的原因分析與對策

趙鑫 沈梅芬 吳超 劉巧燕 王濯

（1.蘇州大學附屬第一醫院神經外科，江蘇 蘇州215006；2.蘇州大學護理學院，江蘇 蘇州215006）

垂體瘤是鞍區常見腫瘤，約占顱內腫瘤的10%，其發病率僅次于腦膠質瘤和腦膜瘤[1]。經蝶入路顯微切除垂體腺瘤手術具有操作簡便、創傷小、并發癥少等優點，已成為垂體腺瘤治療的主要術式。但術后因正常呼吸模式的改變及垂體瘤本身對呼吸功能的影響等因素，患者術后常出現血氧飽和度下降、低氧血癥現象[2]。筆者對352例垂體瘤患者術后發生24例低氧血癥的原因進行分析，并提出相應的預防措施。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2011年6月～2013年6月我院收治的經蝶入路顯微切除垂體腺瘤手術的患者352例，其中，男158例，女194例，年齡18～82歲，平均（46.3±6.0）歲，其中＞60歲53例。術前伴有肺功能不全者有36例，肢端肥大癥70例，同時伴有肺功能不全和肢端肥大癥者有21例。所有病例均經CT或MRI檢查確診。

1.2 低氧血癥觀察判定標準 低氧血癥是指動脈血氧分壓＜60mmHg。動脈血氧飽和度（SaO2）與脈搏血氧飽和度（SpO2）相關性高（r=0.98）[3]，臨床工作中一般選用脈搏血氧飽和度，即在吸入空氣的情況下，SpO2：＜90%，持續30s以上為輕度低氧血癥。SpO2＜85%為嚴重低氧血癥[4]。

1.3 結果 352例患者均行蝶入路顯微切除垂體腺瘤切除術，手術順利，發生低氧血癥24例，其中，輕度低氧血癥13例、中度低氧血癥7例、重度低氧血癥4例。發生低氧血癥時間：術后2h6例；術后6h9例，術后1d3例，術后2～3d6例。有2例持續低氧血癥行氣管切開術。經處理低氧血癥及時糾正，患者平均住院時間9.2d。

2 低氧血癥原因分析與對策

2.1 呼吸模式改變 垂體腺瘤施行經蝶顯微手術術后患者出現呼吸困難致低氧血癥是常見的原因之一。患者鼻腔由膨脹海綿或油紗填塞，經鼻呼吸通路閉塞，完全依靠經口呼吸模式，如果麻醉術后神志不完全清醒，不能很好地適應張口呼吸，均可導致外呼吸不暢，血氧分壓下降，低氧血癥發生。對策：對每例垂體腺瘤施行經蝶顯微手術的患者，于術前3d行經口呼吸訓練：雙鼻孔用棉球填塞，張口呼吸，2～3次／d，每次1～2h，使其術后能更快地適應完全經口呼吸模式，對全麻病人，待全麻完全清醒后，拔口咽通氣管，或進麻醉后恢復室（PACU），讓患者充分復蘇，能配合張口呼吸。患者手術后回病房，護士要再次評估病人復蘇程度，應用壓舌板試驗，握力、睜眼、伸舌等動作，充分評估病人自主肌肉功能。回到病床后，將頭后仰，讓其張口呼吸，并用面罩4～6L／min吸入，同時護士要積極鼓勵病人主動呼吸，并嚴密監測SpO2。

2.2 患者年齡影響 老年人的肺通氣功能減退，血氧飽和度逐漸下降，老年人術后低氧血癥發生率達44%[5]；老年人本身退化性肌肉松弛，舌肌松弛后墜壓迫咽后壁，如果合并肥胖，則常伴舌后墜，發生鼾癥，引起呼吸道阻塞；老年患者由于呼吸系統的退行性變，呼吸功能減低，加之可能伴隨的呼吸系統疾病，使其對手術創傷的耐受性差。對策：術前充分評估病人呼吸功能，做好各種防止低氧血癥的準備：吸氧面罩、口咽氣管、吸引器、簡易呼吸囊、呼吸機等。術后清醒，及時抬高床頭30°～45°，以改善患者的通氣功能，并給予翻身叩背，保持呼吸道通暢。

2.3 基礎疾病因素 術前伴有呼吸道阻塞性疾病，使肺儲備能力和代償功能下降，機體存在潛在的肺功能損害，平時不出現低氧血癥，若增加負荷量如手術應激時，便出現低氧血癥。如有肺功能不全：COPD病人，在氣管高反應的基礎上，由于外界刺激：如麻醉，可引起迷走神經興奮或炎癥遞質釋放而產生支氣管平滑肌的收縮，在麻醉拔除氣管內導管，后出現支氣管痙攣，導致低氧血癥[2]。對策：對有呼叫道有基礎疾病的患者術前術后預防性用氨茶堿，以緩解支氣管痙攣。

2.4 疾病本身因素 生長激素型垂體瘤是由于生長激素（GH）過量分泌而造成的顱內良性腫瘤，約占垂體瘤的20%，表現為肢端肥大癥、以及面容改變、下頜突出、舌體舌根肥大、咽腔組織松弛肥厚至舌后墜。手術前，者往往有通氣不暢的癥狀：如睡覺時憋氣，平臥時舌后墜嚴重，易打鼾。對策：術前指導患者睡覺時肩部墊付一薄枕讓頭后仰、或側睡；術后回病房，肩部墊一薄枕，讓頭后仰，觀察呼吸及SpO2情況，若SpO2≤90%，即抬下頜，面罩充分給氧，SpO2好轉，說明是外呼吸道問題，則放置口咽通氣管以解除舌后墜導致的呼吸道梗阻。

2.5 麻醉手術因素

2.5.1 麻醉藥物所致的呼吸抑制是術后低氧血癥的重要因素 全麻后的肌松殘余作用是引起麻醉后呼吸功能損害的高危因素之一[6]。殘余肌松作用可能造成患者術后呼吸抑制，是引起麻醉后呼吸功能損害并發生低氧血癥的高危因素[7]。對策：首先監測自主肌肉功能（伸舌、抬頭、握手、睜眼），即恢復到臨床可接受的值，才能拔人工氣管插管。其次，及時呼醒患者，囑其張口呼吸，并做好解釋工作。最后，要給患者持續面罩濕化給氧，4～6L／min，面罩吸氧可使呼氣阻力增加，功能殘氣量增加。

2.5.2 喉頭水腫 麻醉插管導致患者咽部組織擁擠，使上氣道口徑變小，舌肌松弛后墜壓迫咽后壁，引起呼吸道阻塞；另一方面，垂體瘤患者自身的舌肥厚，解剖結構上的改變使患者經常會發生氣管內插管困難，需反復嘗試多次插管，這樣的操作在拔管后易發生喉頭水腫而出現呼吸道梗塞。對策：術前、術后3d常規用布地奈德霧化吸入，時間15～30min。霧化吸入是稀釋痰液、消除炎癥、解除支氣管痙攣、改善通氣的重要手段，也是進行氣道濕化、消除喉頭水腫的重要方法[8]。

2.5.3 誤吸 在全麻未完全清醒或吞咽功能不佳，鼻腔的滲血或鼻漏流出的腦脊液患者容易發生誤吸。肌松藥的殘余作用會使食管括約肌的靜息張力降低，咽縮窄肌的收縮力下降，導致誤吸的可能性增大[9]。對策：對于誤吸引起的低氧血癥，關健是預防，拔管時機掌握不當，會使鼻腔的滲血或鼻漏流出的腦脊液誤吸到下呼吸道。

2.5.4 喉痙攣 由于口腔血液及分泌物刺激聲門、吸痰管直接刺激聲門、原有呼吸道炎癥或哮喘等過敏反應者，術后可發生喉痙攣。對策：清醒患者鼓勵咳嗽、咳痰。減少吸痰次數，各種操作盡量集中完成，減少對呼吸道的刺激，充分給氧。

2.5.5 其他因素 術后疼痛、寒冷是麻醉手術后常見的并發癥。疼痛可產生屏氣，引起肺泡萎縮，加之寒冷增加了低氧血癥的發生率。對策：加強術后疼痛的管理，動態進行疼痛評估，并加強病室及床單位被褥的保暖，以減少引起低氧血癥的誘因。

3 討論

手術入路以及垂體瘤本身亦對呼吸功能有影響。垂體瘤可分泌相應的激素，如生長激素等，對機體解剖生理有直接的影響，使患者術后容易發生低氧血癥。低氧血癥是術后并發癥如心肌缺血、心律失常、精神障礙、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、多器官衰竭（MOSF）的促進因素[2]。因此需及時正確分析原因，常規性予以面罩吸氧，進行預見性干預，并嚴密監測、針對不同低氧血癥原因給予相應治療，以提高療效。

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