社區(qū)護(hù)理干預(yù)對腦卒中后遺癥患者生存質(zhì)量的影響

吳福珍 黃穎 陳秋蓉

（1.廣西玉林市第三人民醫(yī)院，廣西 玉林537001；2.重慶理工大學(xué)，重慶400007）

腦卒中在我國的發(fā)病率呈逐年增加的趨勢，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，給家庭和社會帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而家庭康復(fù)護(hù)理帶有盲目性、隨意性，社區(qū)家庭康復(fù)護(hù)理工作尚未系統(tǒng)展開。因而，對腦卒中后遺癥患者進(jìn)行系統(tǒng)的、有效的社區(qū)康復(fù)護(hù)理干預(yù)，實(shí)施社區(qū)康復(fù)、家庭康復(fù)一體化勢在必行。我們對57例腦卒中后遺癥患者采取社區(qū)康復(fù)護(hù)理干預(yù)，取得滿意效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2010年1月～2012年12月住院治療急性期后留下后遺癥，出院后需繼續(xù)康復(fù)治療的患者為研究對象。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）通過顱腦MRI或CT檢查證實(shí)，且符合1995年全國第四屆腦血管病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；（2）首次發(fā)病；（3）留下后遺癥；（4）家屬能協(xié)助患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有嚴(yán)重心肺、肝腎等重要器官功能障礙者；（2）存在嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙或患有精神病者；（3）外地?zé)o法訪視者。入選患者114例，其中，男76例，女38例；年齡62～78歲，平均年齡（68.9±6.6）歲。缺血性腦卒中74例，出血性腦卒中40例；偏癱者56例，行動失衡22例，語言吞咽功能障礙26例，兩種或以上后遺癥狀者10例。采用隨機(jī)法分為觀察組和對照組，每組各57例。其中，觀察組男39例，女18例，平均年齡（64.5±6.7）歲；對照組男40例，女17例，平均年齡（68.5±6.7）歲。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均遵照出院后醫(yī)囑服藥，對照組給予家庭自我康復(fù)，觀察組則給予社區(qū)康復(fù)護(hù)理干預(yù)。

1.2.1 心理護(hù)理 腦卒中后抑郁（PSD）的發(fā)生率為30%～60%[2]，抑郁患者大部分出現(xiàn)沉默寡言、注意力或判斷能力低下，失眠或睡眠過多，有自卑感和自我責(zé)備等。對患者給予心理疏導(dǎo)、支持、鼓勵，消除患者消極因素，使患者處于良好情緒、積極向上的求生態(tài)度，神經(jīng)抑制解除，神經(jīng)肌肉調(diào)節(jié)達(dá)到最佳狀態(tài)，增強(qiáng)其對康復(fù)治療的信心，自我制訂力所能及的生活目標(biāo)，主動參與到康復(fù)鍛煉中。

1.2.2 日常生活能力（ADL）訓(xùn)練 （1）有吞咽困難者指導(dǎo)進(jìn)食、吞咽功能訓(xùn)練；有語言障礙者進(jìn)行語言訓(xùn)練，以“字、詞、句”順序進(jìn)行；（2）ADL的訓(xùn)練，如進(jìn)食、刷牙、穿脫衣服、如廁等，盡量鼓勵患者運(yùn)用患肢完成一些可完成的動作。循序漸進(jìn)地使患者逐漸恢復(fù)基本的生活能力。

1.2.3 肢體功能鍛煉 （1）保持癱瘓肢體于功能位置，以防足下垂、肩后縮等；（2）肢體被動運(yùn)動，指導(dǎo)其家屬或陪護(hù)人員協(xié)助其進(jìn)行肢體被動運(yùn)動，每次20min，2～3次／d，如肘關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練，床邊坐位平衡，步行訓(xùn)練等；（3）肢體功能主動運(yùn)動，肌力Ⅲ級以上，鼓勵患者自行運(yùn)動，如負(fù)重訓(xùn)練、站立平衡等；（4）家庭推拿按摩理療等，以“坐、站、行”順序進(jìn)行。

1.2.4 康復(fù)指導(dǎo) （1）一般健康教育 根據(jù)病人不同的健康教育需求，制訂系統(tǒng)的教育計(jì)劃，如發(fā)放宣傳小冊子、舉辦座談會、辦宣傳欄等，讓病人充分了解腦卒中的發(fā)病病因、機(jī)制、臨床表現(xiàn)等，早期康復(fù)的最佳時(shí)間、方法、意義，遵醫(yī)囑服藥及早期康復(fù)的重要性，以及生活指導(dǎo)，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，講解健康飲食知識以及并發(fā)癥褥瘡預(yù)防和護(hù)理，肢體關(guān)節(jié)的護(hù)理等；（2）個體化健康教育 針對病人康復(fù)情況，針對性的選擇教育方法，與病人及家屬一起制訂個性化康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，鼓勵病人與家屬主動參與，根據(jù)患者存在的具體康復(fù)問題，制訂全面的康復(fù)計(jì)劃，指導(dǎo)患者及家屬具體的操作方法。

1.3 評價(jià)指標(biāo) 分別應(yīng)用改良Barthel指數(shù)（MBI）、生活質(zhì)量指數(shù)量表（QLI）、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評定兩組患者干預(yù)前及干預(yù)6個月后的生存質(zhì)量。

1.3.1 MBI 采用改良Barthel指數(shù)（MBI）對日常生活能力（ADL）進(jìn)行評定，分進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、座椅轉(zhuǎn)移、控制大便及小便、如廁、行走、上下樓梯10個評定項(xiàng)目，共100分。100分為自理，75～95分為輕度功能缺陷，50～70分為中度功能缺陷，25～45分為嚴(yán)重功能缺陷，0～20分為極嚴(yán)重的功能缺陷[3]。

1.3.2 HAMD 采用HAMD評定患者的抑郁程度。評分：0～7分為正常，8～17分為可能有抑郁癥，18～24分為肯定有抑郁癥，24分以上為嚴(yán)重抑郁癥[3]。

1.3.3 QLI 采用QLI評定患者的生存質(zhì)量：日常生活、活動能力、健康感覺、家庭和社會支持、對前景的認(rèn)識等，其中每項(xiàng)3級評分，為0～2分，總分10分，分值越高，健康狀況越好[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用組間t檢驗(yàn)，數(shù)值以（±s）表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果（表1）

表1 兩組患者干預(yù)前后各項(xiàng)評定指標(biāo)評分比較（±s，分）

表1 兩組患者干預(yù)前后各項(xiàng)評定指標(biāo)評分比較（±s，分）

干預(yù)后對照組 57 19.58±6.38 24.88±5.78 20.88±1.56 19.12±1組別 例數(shù) MBI干預(yù)前 干預(yù)后HAMD干預(yù)前 干預(yù)后QLI干預(yù)前.18 6.32±0.48 6.98±0.66觀察組 57 18.98±6.66 53.18±6.16 21.46±1.89 8.16±0.88 6.08±0.66 8.88±0.81 t 0.478 21.986 1.278 44.480 1.201 12.012 P＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01

3 討論

我國現(xiàn)階段系統(tǒng)規(guī)范的康復(fù)護(hù)理中心尚難以普及，大部分腦卒中患者急性期穩(wěn)定后出院即直接進(jìn)入到家庭康復(fù)治療，而由于人群中康復(fù)知識與理念的缺乏，使患者得不到及時(shí)正確的康復(fù)治療護(hù)理，出院后又缺乏主動訓(xùn)練的積極性，導(dǎo)致許多具有相當(dāng)恢復(fù)潛力的患者終身殘疾，給社會和家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)。社區(qū)康復(fù)是腦卒中患者康復(fù)期的最佳選擇[4]，在腦卒中后存活的患者中，能盡早開始康復(fù)訓(xùn)練，能重新走路和生活自理的患者大約可達(dá)90%，恢復(fù)一些輕便工作的有30%。

腦卒中后遺癥患者生存質(zhì)量普遍較差，不僅存在肢體、語言等功能障礙，而且存在心理障礙，大部分患者有抑郁癥狀。給予康復(fù)護(hù)理干預(yù)，改善其心理狀況，盡早及最大可能地恢復(fù)肢體功能，語言交流，自我進(jìn)食、穿衣、如廁等，將是提高其生存質(zhì)量，使其能盡早回歸家庭和社會的關(guān)鍵。而腦卒中后遺癥患者的病情、家庭支持、心理狀態(tài)等各不相同，根據(jù)個體需求提供的個體化社區(qū)康復(fù)護(hù)理越來越受重視。據(jù)WHO估計(jì)，我國即使腦卒中發(fā)病率保持穩(wěn)定，但是由于人口的自然增長及老齡化因素，腦卒中發(fā)病人數(shù)將由目前的180萬上升到2030年的540萬[5]。而如今無論是鄉(xiāng)村還是城鎮(zhèn)，空巢老人都在不斷的增加，行動不便，精神孤獨(dú)，合并癥多發(fā)等。我們的研究提示，社區(qū)康復(fù)護(hù)理干預(yù)6個月后，患者的生存質(zhì)量明顯提高，說明社區(qū)康復(fù)護(hù)理干預(yù)對腦卒中后遺癥患者生存質(zhì)量的提高是行之有效的，從當(dāng)今乃至將來，開展社區(qū)康復(fù)護(hù)理勢在必行。

[1]全國第四次腦血管病學(xué)術(shù)會議（1995）.各類腦血管病診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379-380.

[2]周建萍 .腦卒中特殊臨床問題的社區(qū)干預(yù)與康復(fù)[J].中國社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)），2012，14（28）：357.

[3]周維金，孫啟良.癱瘓康復(fù)評定手冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：239.

[4]楊秉輝，祝塔珠.全科醫(yī)學(xué)導(dǎo)論[M].上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2006：23-25.

[5]趙亞飛，杜雪平，董建琴.腦卒中社區(qū)防治的現(xiàn)狀及存在問題[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13（14）：1493-1495.