胸腰椎退行性疾病術后下床活動時機的探討

劉名名 金鑫 邵詠新 馮碩

（北京積水潭醫院脊柱外科，北京100035）

術后盡早下床活動可有效防止神經根粘連，預防肌肉萎縮，是預防并發癥和促進患者康復的重要措施。但關于脊柱退行性病變術后下床活動的最佳時間的相關證據支持非常少，各學者說法不一，而術后早期下床活動已被作為快速康復理念中的一個干預方法被越來越多地應用于臨床。另外，患者常由于術后疼痛、擔心過早下床活動導致引流量增加、影響手術效果、影響傷口愈合等原因，產生畏難情緒，不愿盡早下床活動。我科2011年1月～2012年12月對胸腰椎退行性疾病行胸腰椎手術的1 811例患者進行對照研究，探討術后早期下床活動的時機。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共1 811例。對照組為2011年行胸腰椎手術的患者899例，觀察組為2012年行胸腰椎手術的患者912例。入組條件：意識清楚，自愿配合，術前診斷為胸腰椎退行性疾病，擇期手術的患者。排除標準：術前臥床或不能自理、肌無力病史、嚴重骨質疏松[采用骨密度（BMD）測定：T≤-2.5SD，定義為骨質疏松癥[1]]。術后合并腦脊液漏、術后發生血栓、術后脊髓損傷者等。兩組患者在年齡、性別、疾病類型、術式及留置引流情況等方面的差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 兩組患者一般資料比較 （例）

1.2 方法 對照組在術后48h或更晚佩戴支具在護士協助下下床活動。觀察組于術后24h下床活動，為避免體位性低血壓的發生，所有患者下床活動前均于床旁靜坐20min。患者下床活動后均給予健康宣教，教會患者正確下床活動的方法、術后避免負重，不宜彎腰拾物，下床活動時需佩戴腰圍或支具的具體時間。

1.3 觀察指標 患者下床活動后，觀察并記錄發生體位性低血壓患者的例數、疼痛程度、留置引流的患者平均引流量及引流管留置時間，住院期間發生感染的情況。疼痛的評估采用視覺模擬評分法（Visual Analogue Scales，VAS）[2]。術后感染的診斷標準：僅限于切口涉及的皮膚和皮下組織，感染發生于術后30d內。臨床診斷具有下述之一：（1）表淺切口有紅、腫、熱、痛或有膿性分泌物；（2）臨床醫師診斷的表淺切口感染；（3）細菌培養陽性[3]。術后3個月門診復查，術后1年進行隨訪，調查患者是否發生內固定異常（松動、脫落、斷裂）。影像學上椎弓根螺釘周圍有可辨別的透亮帶，是螺釘松動的標志[4]。

1.4 統計學方法 采用SPSS 17.0統計分析軟件。計量資料采用（均數±標準差）表示，進行t檢驗；計數資料，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果（表2）

表2 兩組患者各項觀察指標比較 （例）

3 討論

3.1 腰椎術后早期進行鍛煉可有效防止神經根粘連，預防肌肉萎縮，促進患者康復，主動活動可通過恢復肌肉強度和耐力，減輕軟組織水腫，增強背伸肌和韌帶力量，改善脊柱穩定性，可增加局部血液循環降低炎性致痛物質及代謝產物蓄積加速損傷修復，預防神經根粘連[5]。本研究中觀察組于術后24h佩戴支具在護士協助下下床活動，而對照組在術后48h或更晚下床活動，觀察組體位性低血壓的發生率明顯低于對照組（P＜0.05），差異有統計學意義，這說明術后臥床時間長的患者發生體位性低血壓的可能性更大。觀察組疼痛評分與對照組疼痛評分沒有統計學意義（P＞0.05）。

3.2 在不同下床時間對兩組患者引流的影響的觀察中，觀察組患者平均引流量及留置引流管的時間均略高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），這可能與活動量的增加有關系，活動量的增加有可能導致引流量的增加。雖然觀察組患者引流量及留置引流時間略高于對照組，但兩組患者術后是否發生感染差異無統計學意義（P＞0.05）。因此，患者術后24h下床活動，沒有因引流量的增加、引流管留置時間增加而增加術后感染的機會。

3.3 臨床上認為，達到骨質疏松診斷標準時，螺釘的穩定性將顯著下降。正常骨質，甚至是骨量減少情況下的螺釘穩定性是可靠的。本研究中，在術后3個月隨訪的患者中，對照組7例（0.81%）發生內固定異常，觀察組8例（0.91%）發生內固定異常，差異無統計學意義（P＞0.05）。在術后1年隨訪的患者中，對照組14例（1.84%）發生內固定異常，觀察組16例（2.02%）發生內固定異常，差異無統計學意義（P＞0.05）。該研究結果顯示，術后24h下床活動較術后48h或更晚下床活動在術后3個月及1年對內固定的影響沒有統計學意義。

綜上所述，術后24h即下床活動較術后48h或更晚下床活動，可以降低術后患者發生體位性低血壓的發生率，不會增加患者的疼痛感，雖然會使引流量及引流管留置時間的增加，但沒有增加術后感染的幾率。在術后3個月及1年沒有增加內固定發生異常（松動、脫落、斷裂）的幾率。

[1]World Health Organization.Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis[R]：report of a WH0study group.1994.

[2]李玉樂，吳欣娟，謝瑤潔，等.國內外疼痛的管理現狀[J].護理管理雜志，2008，8（4）：20-22.

[3]全國醫院感染學術會議.醫院感染診斷標準[J].中華醫學雜志，2001，81（5）：314-320.

[4]Olerud C，Johansson C，Larsson S.The significance of radiolucent zones surrounding pedicle screws[J].The Journal of Bone Joint Surg，2004，86（-B）：457-461.

[5]劉國輝，楊述華，杜賄遠，等.康復訓練及物理方法配合椎間盤鏡治療腰椎間盤突出癥[J].中國臨床康復，2004，8（11）：21.