一例兒童獲得性氣管食管瘺的圍術期護理

黃喆

（湖北省武漢市婦女兒童保健中心，湖北 武漢430012）

氣管食管瘺（Tracheoesophageal fistula，TEF）可為先天性或后天性，并可分為氣管-食管瘺和支氣管-食管瘺，后天性氣管-食管瘺可由氣管導管氣囊壓迫氣管、氣管切開、鈍性損傷和異物引起[1]。兒童醫源性損傷導致氣管食管瘺雖然較少見，但一旦形成氣管食管瘺則易出現病情急劇惡化，且手術修補難度大，護理困難。現將我院2013年6月收治1例獲得性氣管食管瘺患兒護理經驗報告如下。

1 病例介紹

患兒，男，13歲。因過敏性休克心跳呼吸驟停在當地醫院心肺復蘇，心肺復蘇10min后心跳恢復，經口氣管插管轉入我院，ICU治療期間持續呼吸機輔助，患兒存在重度腦損害表現（四肢肌張力亢進、腦電圖提示腦損害、腦CT顯示腦梗塞），同時肺炎嚴重，多次痰液培養提示呈多重耐藥性的鮑曼氏不動桿菌，選用敏感抗生素治療肺炎有所好轉，機械通氣3周后，肺炎加重，吸痰時痰液為黃色胃內容物，考慮胃食管返流可能，在透視下經鼻置入空腸營養管（X片提示營養管位置良好）并經營養管鼻飼要素飲食，但痰液仍為胃液性質，且肺炎加重趨勢無改善，考慮氣管食管瘺可能，行肺部CT及氣管三維重建提示氣管食管瘺，經右側頸部徑路氣管食管瘺修補及氣管切開術，術中切開氣管側壁見瘺口，不規則，約3cm×2cm，完整游離出食管前壁及氣管后壁組織，食管前壁行雙層縫合（全層縫合及肌層包埋），氣管后壁全層縫合，縫合氣管側壁切口，氣管食管旁放置引流管。再行氣管切開術，置入帶球囊氣管導管（8號），1周后更換為金屬氣管導管。術后呼吸機輔助通氣，空腸營養管鼻飼要素飲食，術后3d撤離呼吸機，術后6d引流管有消化液樣物，經營養管注入美蘭，引流管有美蘭引流出，氣管導管內痰液未著色，診斷“食管瘺”。給予禁食、全靜脈營養、保持引流通暢、抗感染處理，3周后消化道造影提示瘺口愈合，2周后拔出氣管導管，自主呼吸可，轉入康復門診接受康復治療。

2 護理

2.1 氣管切開的護理

2.1.1 帶球囊氣管套管的位置 氣管氣囊長時間處于同一部位充氣狀態，壓迫氣管而使氣管腔擴大，充氣量逐漸增多，使低壓氣囊變為高壓氣囊，每半月調節一次氣囊的位置，改變了氣囊硬度和壓迫氣管的位置，減少了氣管擴張。

2.1.2 氣囊的護理 首先改進氣囊充氣的方法，采用多次少量充氣及“最少漏氣技術”（氣囊充氣剛好不漏氣時，再從氣囊中慢慢抽出0.2～0.3ml的氣體，直到吸氣時能聽到少量漏氣聲為止）。觀察呼吸機的運轉情況，以保證適當的通氣為標準、記錄每次的充氣量。如出現氣道漏氣通氣量不足時，先抽空氣囊，調整好導管的位置，再重新充氣，切忌在原來的基礎上增加氣囊容量[2]。

2.1.3 金屬氣管套管定期消毒 內套管4h換一次，可常規備兩只套管換用，可防止一只內套管因消毒時間長致再放入困難。內套管在消毒前應用專用刷子，消除內部的痰塊及其它堵塞物后消毒煮沸30min。

2.1.4 套管的固定 隨著患者的呼吸、咳嗽、體位的變動以及吸痰等，氣管套管很易發生移動，造成氣管后壁損傷。每次吸痰、翻身后用支架固定呼吸機管道，注意保持與患者頭、頸、軀干垂直位置；撤離呼吸機后由于患兒已出現腦損害體征，需定時變更體位，防止褥瘡等并發癥，每次變更體位后仔細檢查氣管套管系帶松緊度，以容納一手指為宜，翻身時避免過度牽拉氣管套管。

2.1.5 氣道護理 目前我科使用的氣切套管不含有聲門下吸引管。我們在氣囊上方經氣管切開處（氣切套管外）向下置入一根小號吸痰管，給予持續的低負壓（壓力＜100mmHg）吸引，及時吸盡氣囊上方分泌物，減少誤吸和感染的機會。保持呼吸道通暢及時清除氣道分泌物吸痰時，我們采用了密閉式吸痰管，操作在密閉的條件下進行，避免開放式吸痰操作不慎時的污染，減少外源性感染機會，從而降低肺部感染率及延遲了肺部感染發生的時間，同時保持氧飽和度及血流動力學相對的穩定。吸痰時間＜15s，每次吸痰應盡量吸凈，避免反復吸痰損傷氣道黏膜，同時注意加強氣道濕化，自套管內向氣管內注入5～10ml的生理鹽水，且動作輕柔迅速。為患者每1～2h翻身拍背1次，通過震蕩胸壁使粘在氣管壁上的黏稠痰液脫落，促進肺內分泌物排出。吸痰前后注意洗手。本例患兒多次痰培養提示多重耐藥性的鮑曼氏不動桿菌，通過調整敏感抗生素、保持氣道分泌物及時排出及適當體療，肺炎好轉[3]。

2.1.6 氣管切口皮膚的護理 活力碘消毒切口處，范圍宜大，超過敷料覆蓋面，每日兩次氣切換藥。切口敷料被浸漬時，應及時更換，防止感染。

2.1.7 并發癥的觀察和護理 皮下氣腫、出血、氣胸、縱隔積氣、感染及氣管導管脫落示氣管切開術后常見的并發癥。本例患兒術后2d出現頸部皮下氣腫，考慮為切口縫合過緊有關，2d后氣腫自行吸收未予特殊處理。右側頸部傷口7d出現較多分泌物，考慮與負壓引流管不通暢有關，給予調整負壓引流管位置后引流通暢，傷口分泌物明顯減少，傷口未予開放引流。

2.2 營養方面護理

2.2.1 營養管的固定及營養液配制使用 我們采用膠布固定于鼻翼兩側，每日護理時保持營養管體外部分的清潔和消毒，記錄體外部分的長度，觀察有無脫出，輸注營養液前后應用溫水沖洗，輸注期間每4～6h沖洗1次，防止營養液結塊堵塞營養管。營養液初選用高熱卡牛奶，后將易消化食物攪拌成勻漿注入，將飲食通過營養泵持續鼻飼12～24h。

2.2.2 腸內營養并發癥 腹脹、腹瀉、嘔吐、返酸是腸內營養常見的并發癥。本例患兒腸內營養后3d出現腹脹、腹瀉，通過調整滴數和加熱溫度、經空腸營養管給予促胃腸動力藥等處理后好轉。

2.2.3 TPN及營養狀況監測 術后6d出現食管瘺，給予禁食、全靜脈營養期間，保持空腸營養管引流通暢，靜脈營養熱卡充足，每5d復查肝腎功能、血脂、電解質來評價患者營養狀況，TPN期間患兒因低蛋白血癥給予間斷補充白蛋白及球蛋白，ALT升高至140U／L，給予護肝藥物及脂肪乳劑由短鏈調整為中長鏈后ALT恢復正常。治療期間血紅蛋白無明顯下降，其他營養指標維持良好。

2.2.4 胃食管返流護理 患兒術后6d出現食管瘺，除禁食保持胃腸減壓通暢外，同時給予半靠位及靜脈使用奧美拉唑，劑量1mg／（kg·d），防止胃食管返流影響瘺口愈合。

2.3 中心靜脈導管護理 最初中心靜脈導管為頸內靜脈導管，置管3周后導管周圍傷口有滲液伴紅腫，分泌物培養為鮑曼氏不動桿菌與痰培養病原菌相同，拔除導管取導管作培養仍為鮑曼氏不動桿菌，診斷導管相關性感染，選用敏感抗生素，局部換藥清洗處理后好轉。于右股靜脈置入中心靜脈導管，導管敷料定期更換，嚴格無菌操作，股靜脈導管未再合并導管相關性感染。

2.4 一般護理 患兒合并重度腦損害，四肢肌張力亢進，且一般全身狀況差，長期臥床，在增加空腸營養及靜脈營養改善營養狀態的同時，每2～4h協助翻身1次，以促進局部血液循環，改善受壓部位血流，改善骨隆突處受壓時間，在易受壓處予以美皮護保護，避免了壓瘡的發生。同時翻身時注意導管位置，避免牽拉、扭曲、打折。

3 小結

氣管食管瘺是長期機械通氣的并發癥之一，發生率約5%[4]。氣管食管瘺根據患者病情，可進行內科保守治療、外科手術治療。傳統的治療方法主要依賴于減狀支持療法，如食管曠置、轉流手術、胃造瘺等。近來有介入、內鏡等技術的發展，支架植入、氰丙烯酸丁酯膠補片、封堵器植入等應用在氣管食管瘺治療中取得了一定效果，但對于兒童獲得性氣管食管瘺尤其是瘺口較大的病例來說，治療十分困難[5]。本例患兒術中探查瘺口巨大，雖采用經氣管側壁切口修補氣管食管瘺同時實施結合氣管切開及空腸營養管，術后仍發生食管瘺。且患兒為腦損害病人護理難度大，通過及時禁食及TPN等處理最終痊愈。通過該病例的臨床護理實踐，我們體會到對于此類患兒除了積極手術修補瘺口外，術后完善的氣管切開護理、空腸營養管的合理使用、中心靜脈導管良好管理對于患者的順利恢復至關重要。

[1]郝小紅.16例氣管插管并發氣管食管瘺的臨床護理[J].齊齊哈爾醫學院學報，2012，33（18）：2535-2536.

[2]趙秀霞.氣管切開并發氣管食管瘺的原因分析及預防護理[J].中國美容醫學，2012，21（8）：315-316.

[3]Rocca Rodolfo，Fracchia Mario，Daperno Marco.Treatment of tracheoesophageal fistula in a child by using an endoscopic suturing device[J].Gastrointest Endosc.2007，65（6）：932-935.

[4]Borruto Francesca Astra，Impellizzeri Pietro，Montalto Angela Simona，et al.Thoracoscopy versus Thoracotomy for Esophageal Atresia and Tracheoesophageal Fistula Repair：Review of the Literature and Meta-analysis[J].Eur J Pediatr Surg.2012，22（6）：415-419.

[5]張川.氣管食管瘺與支氣管食管瘺診治進展[J].山東醫藥，2009，49（32）：3-4.