骶骨腫瘤切除椎弓根釘棒系統重建的手術護理

陳麗云，黃慈婉，陳紫玫，柯雅娟

(海南省人民醫院手術室，海南 海口 570311)

骶骨腫瘤切除椎弓根釘棒系統重建的手術護理

陳麗云，黃慈婉，陳紫玫，柯雅娟

(海南省人民醫院手術室，海南 海口 570311)

目的總結骶骨神經纖維瘤切除及重建術的護理經驗，提高手術護理質量。方法 通過介紹20例骶骨神經纖維瘤切除及椎弓根釘棒系統重建的手術護理，強調術前準備情況、術中熟練傳遞管理手術器械、及時供應物品、嚴格無菌操作等。結果20例患者手術順利，術后骶尾部疼痛基本消失或遺有輕疼，術后隨訪患者，18例患者能自行步行，2例患者感覺下肢麻木明顯改善。結論手術護士術前充分準備，術中熟練配合使患者順利度過手術期有著重要的意義。

椎弓根釘棒；骶骨神經纖維瘤；重建；手術護理

隨著脊柱外科治療技術的發展及患者對生存質量要求的提高，外科手術治療骶骨腫瘤逐漸成為一項重要的治療手段，并為大多數患者所接受[1]。由于骶骨神經纖維腫瘤比較少見，發病早期往往無明顯不適或癥狀輕微，容易誤診或漏診，一旦確診，發現腫瘤病灶往往巨大，手術切除風險高、難度大，對手術配合要求高。自2005年3月至2011年12月我院共完成20例骶骨神經纖維瘤切除及椎弓釘棒系統重建術的患者，取得良好的臨床效果，現將手術護理體會總結如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組20例患者，男性12例，女性8例，年齡38～69歲，平均48歲。臨床表現為骶尾部疼痛為患者的首發癥狀，部分表現大腿和臀部疼痛，疼痛為持續性鈍疼或脹疼，夜間加重伴麻疼，行走困難，一般治療方法不能緩解，大小便功能障礙及會陰部感覺障礙為常見癥狀。CT及MRI檢查顯示骶髂骨破壞及腫瘤的大小，范圍與周圍組織、臟器的關系，本組最大1例腫瘤重量為699 g，大小15 cm×14 cm×12 cm。

1.2 手術方法 患者在全身麻醉下取俯臥位進行手術，選擇腰骶后正中人字切口切開皮膚、皮下、筋膜、分離軟組織并暴露L3～S3棘突旁雙側椎板、關節突、橫突、及雙側骶骨關節，X光透視定位選擇L3～L5雙側椎弓根及雙側骶骨植入鈦質椎弓根螺釘。安置并緊固雙側鈦質圓棒及橫向連接桿，行骶管及神經根管擴大減壓，將腫瘤組織與骶神經分離，于盆腔后擴大骶骨窗，將腫瘤包膜分離后分塊切小并于肉眼下完全切除腫瘤組織。冰鹽水沖洗傷口，徹底止血后放置負壓引流球兩個行傷口引流，清點器械用品無誤后常規縫合切口。

1.3 護理方法

1.3.1 術前護理

1.3.1.1 術前訪視 巡回護士術前1 d到病房了解患者手術方式、手術部位及術前準備等情況，患者因疼痛、行走困難內心十分痛苦，希望早日手術又擔心手術效果，針對其復雜心理給予心理疏導，使之增強信心，接受治療，使患者在術前處于最佳手術狀態。

1.3.1.2 器械及物品準備 常規骨科器械、腰椎后路器械、外來廠家腰椎后路椎弓根釘棒系統、軟導管(套住銳利器械的尖端)、高頻電刀、雙極電凝、負壓吸引裝置兩臺、俯臥位墊及頭架一套。因術中出血多，可能危及生命，術前備好所需止血用物、冰生理鹽水、急救藥品等。

1.3.1.3 手術間準備 手術應安排在面積較大具有放射防護墻的百級凈化層流手術間，配有C臂X線機、電刀、負壓吸引裝置兩臺、雙極電凝等，術前30 min開啟層流、室溫調節在22℃～24℃，濕度在50%～60%。

1.3.2 術中護理

1.3.2.1 巡回護士 (1)建立靜脈輸液：嚴格查對患者無誤后，上肢開放兩條靜脈通路，協助麻醉醫師做好全身麻醉，全麻插管成功后留置導尿管并協助麻醉醫師行橈動脈和頸內靜脈穿刺以動態監測血壓。(2)體位擺放：動作應快速、準確、輕柔，防止發生意外，注意病變節段在C臂X線機可透視范圍內，在手術床相應的部位預先擺好俯臥位支架及手術頭架，調節手術平車略高于手術床，便于體位的擺放。因全身麻醉后因肌松作用使眼瞼松弛，消除了眼瞼正常性閉合，若長時間角膜暴露可引發暴露性角膜炎[2]。因此，除了雙眼涂金霉素眼膏及手術貼膜閉合眼瞼外，俯臥位還要檢查眼瞼位置，避免眼部受壓；一人搬動頭部，保護好氣管導管放手術頭架上，兩人搬動患者身體兩側，另一人搬動患者雙下肢安放患者俯臥于體位支架上，胸腹部懸空以保障正常呼吸、循環及神經功能和切口顯露；雙上肢固定在身體兩側，注意雙膝及雙足背用軟墊保護，足趾懸空以防壓傷；男性外陰及陰囊、女性乳腺等勿受壓；防止消毒液流入雙耳，用棉球填塞雙耳。(3)巡回護士術中要求：密切觀察病情變化，尤其血壓變化，保障各儀器的正常使用，監督手術人員的無菌操作，嚴格限制參觀人員，使用C臂X光機協助套好無菌保護套，保持無菌狀態下便于手術中多處透視定位，因術中出血多，應做好及時輸血、輸液工作，備齊用物，特別是止血用物等以確保手術順利進行。

1.3.2.2 器械護士 (1)術前準備：術前了解病情，掌握手術方法及步驟，溫習手術醫生喜好，查對各器械及用物是否齊全；提前30 min洗手整理好器械及物品，與巡回護士清點器械物品數量，注意其完整性；由于手術所需器械種類較多，準備兩輛器械車擺放，分類放置，廠家器械、材料單獨放置于另一輛器械車上。(2)切口的顯露：常規消毒鋪巾貼手術薄膜保護皮膚、遞刀于腰骶后正中人字切口切開皮膚、皮下筋膜顯露切口。(3)椎弓根釘棒植入：經C臂X光線機透視定位，確定腫瘤位置及相應的椎體，準備廠家椎弓根釘棒系統的工具及材料逐件遞給主刀植入錐弓根釘。(4)椎管及神經根擴大減壓：備椎板咬骨鉗、三關節咬骨鉗、髓核鉗、神經剝離子等遞給主刀做徹底減壓，此時傷口滲血備雙極電刀、明膠海綿等止血用品。(5)腫瘤的切除：備長鑷、高頻電刀、雙極電凝、吸引器、髓核鉗等將腫瘤分離切小并于肉眼下完全切除，神經剝離子探查并注意保護神經。(6)沖洗及縫合傷口：嚴格執行“無瘤操作”，用蒸餾水沖洗傷口，再用冰生理鹽水沖洗傷口(因冷刺激微血管收縮以減少滲血)，雙極電凝、明膠海綿及骨蠟等徹底止血后，放置1～2條負壓引流，根據清點制度清點器械物品按縫合切口前、縫合切口后、縫合皮膚后三遍清點無誤后逐層縫合傷口。

2 結 果

本組20例患者手術時間2～3.5 h，平均2.5 h，術中出血400～2 500 ml，平均1 200 ml，手術順利完成。術中患者生命體征平穩，術后均為甲級愈合，術后骶尾部疼痛基本消失或遺有輕痛，18例患者恢復正常負重及行走，2例感覺下肢麻木明顯改善，患者4例大小便功能障礙僅有3例完全恢復，1例無明顯改善但未加重，X線檢查骨盆穩定性好，無腰椎下沉及移位。

3 討 論

3.1 手術護理要求高 骶骨神經纖維瘤因腫瘤侵犯廣泛及界限不清，手術難度大、手術時間長、出血多，因此手術護理要求高。巡回護士術前30 min遵醫囑使用抗生素預防感染，術中正確擺放體位，及時輸血輸液，密切觀察病情如血壓及尿量，保持電刀、雙極電凝、負壓吸引裝置等設備的正常使用，嚴格執行清點查對制度等為手術順利進行提供有利條件；器械護士術前了解病情、手術步驟及各種物品準備，術中勿碰及手術醫生的操作，吸引頭及電刀頭等銳利器械應套上軟導管等防止對脊髓神經的損傷，嚴格執行“無瘤操作”等是手術順利完成的關鍵。

3.2 術前腫瘤供血血管栓塞的作用 由于腫瘤供血豐富，術中出血多，甚至威脅患者的生命，加之術野積血可使病灶及周圍組織解剖關系辨認不清，而增加手術的難度。因此術前常規進行腫瘤供血血管栓塞，必要時可行兩次血管栓塞，以減少術中出血；同時應備有足夠的血量，以保證手術的安全。術中積極配合醫師充分止血，并充分保證術中術后輸血。

3.3 手術治療的目的及意義 骶骨有支撐腰椎，維持骨盆穩定的作用，骶髂腫瘤切除勢必導致腰骶部極度的不穩定，脊柱下沉[3]，椎弓根釘棒的內固定有效防止腰椎下沉，同時操作方便，價格較便宜，故廣泛應用于臨床，目前廣泛切除骶骨腫瘤的治療目的是能緩解局部癥狀，延長患者的生存期有著重要的意義[4]。

[1]邱志剛,魏 波.椎管減壓結合病椎骨水泥注射治療脊柱轉移癌臨床觀察[J].海南醫學,2012,23(10):34-35.

[2]汪巧萍,周婉英,單春燕,等.棘突間動力固定系統治療腰椎管狹窄癥的手術配合[J].護士進修雜志,2010,25(10):1795-1796.

[3]舒用志,王文軍,羊明智,等.骶骨腫瘤的手術治療[J].醫學臨床研究,2009,26(4):582-583.

[4]晏錚劍,鄧忠良,柯珍勇,等.經皮中央縱向穿刺技術在治療6例骶骨轉移性腫瘤的應用[J].重慶醫學,2012,41(15):1482-1483

R473.6

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1003—6350（2013）09—1395—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.09.0540

2013-11-05)

陳麗云。E-mail：13136093968@163.com