頭頸腫瘤患者氣管切開合并肺部感染的預(yù)防與護(hù)理進(jìn)展

李麗 阮洪 袁衛(wèi)軍 陳靜

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院，上海200011）

頭頸腫瘤患者手術(shù)會帶來氣道阻塞的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是下頜骨、舌或上顎聯(lián)合頸部清掃的手術(shù)。前下頜、舌或上顎被認(rèn)為風(fēng)險(xiǎn)最大（這些部位缺少合適的附件，而舌后部的手術(shù)常會出現(xiàn)明顯腫脹）[1]。因此，維護(hù)氣道的安全至關(guān)重要，氣管造口術(shù)被認(rèn)為必不可少。然而氣管造口術(shù)又存在一系列并發(fā)癥，其中肺部感染是最常見的并發(fā)癥[2]。而頭頸手術(shù)行氣管切開患者肺部感染的發(fā)生率為0% ～29%[3]。Morton等[3]的最新研究結(jié)果顯示，頭頸手術(shù)患者肺部感染的發(fā)生率為45%。可見，氣管切開患者并發(fā)肺部感染普遍存在而且難以控制。現(xiàn)將頭頸腫瘤手術(shù)患者氣管切開并發(fā)肺部感染的預(yù)防與護(hù)理研究進(jìn)展綜述如下。

1 國內(nèi)外頭頸部手術(shù)患者氣管切開后合并肺部感染的研究現(xiàn)狀

1.1 國外研究現(xiàn)狀 早在2000年，美國耳鼻喉科學(xué)會正式把頭或頸部手術(shù)作為氣管切開術(shù)的適應(yīng)癥之一[4]。但是并沒有提供任何更詳細(xì)的關(guān)于頭部和頸部氣管切開的類型與范圍的操作。Rao等[5]認(rèn)為氣管切開的存在是肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)因素。美國CDC訓(xùn)練有素的感染控制專家起初對氣管切開相關(guān)性肺炎發(fā)生率的計(jì)算是使用千導(dǎo)管感染率[6]。但是，多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道氣管切開相關(guān)性肺部感染的發(fā)生率仍用百分比。Castling B和Garner JS的研究結(jié)果示頭頸部手術(shù)患者氣管切開后并發(fā)癥的發(fā)生率為8%～45%[7－8]。Petrar S等[9]的一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究結(jié)果顯示：同時(shí)接受頭頸部癌癥切除以及氣管切開的患者術(shù)后，肺部并發(fā)癥的發(fā)生率更高，包括肺炎、氣胸、肺水腫、支氣管痙攣、急性肺損傷（ALI）和急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、肺栓塞、肺不張、呼吸衰竭，其中肺部感染最常見。Ong等[10]的研究發(fā)現(xiàn)，即使預(yù)防性使用抗生素，仍有72.3%行氣管切開的頭頸手術(shù)患者發(fā)生肺部并發(fā)癥。如何有效預(yù)防氣切患者肺部感染的發(fā)生率，是一直困擾臨床醫(yī)護(hù)人員的問題。減少氣管切開相關(guān)性肺炎的發(fā)生需要連續(xù)的多學(xué)科合作、多個性能指標(biāo)的測量[11]。其中疾控中心的監(jiān)控和手衛(wèi)生的依從性是預(yù)防氣切相關(guān)性肺炎的主要措施[12]。可見，對氣管切開患者肺部感染的預(yù)防不是一個部門能夠解決的問題，需要科室及醫(yī)院層次的合作與監(jiān)控。

1.2 國內(nèi)研究現(xiàn)狀 僅檢索到相關(guān)文獻(xiàn)3篇。崔永霞等[16]認(rèn)為，選擇性氣管切開術(shù)在口腔頜面腫瘤的手術(shù)治療，特別是晚期惡性腫瘤的救治外科手術(shù)中，主要是保障手術(shù)的安全及術(shù)后的順利康復(fù)。黃慧萍等[14]報(bào)道的有關(guān)“77例口腔頜面部腫瘤術(shù)后護(hù)理及并發(fā)癥分析”，該研究進(jìn)行了氣管切開術(shù)后并發(fā)癥的統(tǒng)計(jì)，但未對肺部感染情況進(jìn)行詳細(xì)調(diào)查。孫惠等[15]僅報(bào)道2年內(nèi)收治的老年口腔腫瘤行手術(shù)治療的患者80例，這些患者是否進(jìn)行氣管切開，文中并沒有闡述。由此可見，我國對于頭頸部手術(shù)患者氣管切開術(shù)后并發(fā)癥，特別是肺部并發(fā)癥，目前尚缺乏深入探討與分析。

2 氣管切開術(shù)后預(yù)防肺部感染的最新護(hù)理進(jìn)展

“三分治療，七分護(hù)理”。氣管切開術(shù)后的護(hù)理在并發(fā)癥的預(yù)防與減少中起著至關(guān)重要的作用，然而對于這些病人推薦的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)仍然是基于經(jīng)驗(yàn)式的共識，而沒有科學(xué)的數(shù)據(jù)作為指導(dǎo)。美國頭頸耳鼻喉外科學(xué)會通過多學(xué)科專家會議，使用修正式德爾菲法對氣管切開護(hù)理的多個方面進(jìn)行調(diào)查，共總結(jié)77條、6個方面的護(hù)理措施，包括氣管切開處最初的變化、緊急和并發(fā)癥的管理、拔管的先決條件、導(dǎo)管套管的管理、溝通交流設(shè)備、患者及其照顧者的特殊需求等[16]。由于這方面的研究很難設(shè)計(jì)和倫理方面的原因很難納入研究對象，并進(jìn)行隨機(jī)對照研究。如何有效預(yù)防氣管切開合并肺部感染的發(fā)生及適當(dāng)?shù)淖o(hù)理，并沒有專門的研究。Mitchell RB[16]對于ICU患者氣管切開術(shù)后的護(hù)理進(jìn)行了總結(jié)，美國危重癥護(hù)理學(xué)會將此內(nèi)容納入護(hù)理繼續(xù)教育課程。他們認(rèn)為護(hù)士對氣管切開患者提供安全有效的護(hù)理可預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，因此，護(hù)理人員也必須了解氣管切開患者的短期和長期管理。她所說的并發(fā)癥也包括肺部并發(fā)癥，因此，下述預(yù)防與護(hù)理措施同樣適用于頭頸部腫瘤手術(shù)選擇性氣管切開合并肺部感染的患者。

2.1 氣管切開術(shù)后床邊用物的準(zhǔn)備 氣管切開術(shù)后即刻最重要的護(hù)理是確保氣切管位于安全的位置。常規(guī)術(shù)后并發(fā)癥的管理即保證合適的設(shè)備和物品即時(shí)的供應(yīng)。床邊常備氣管切開用物包括：和目前大小和型號一致的氣切管、密閉式裝置、吸痰管（通常12F或14F）、功能吸痰系統(tǒng)、人工復(fù)蘇袋和氧氣、適當(dāng)大小的氣管內(nèi)插管、氣管造口清潔工具、一次性內(nèi)套管、10ml注射器、排水海綿、過氧化氫、生理鹽水、插管設(shè)備、氧氣源等[17－18]。上述用物的準(zhǔn)備為緊急并發(fā)癥的處理提供了充分的條件，也為長期并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理提供了準(zhǔn)備。

2.2 氣管切開術(shù)后導(dǎo)管的更換與內(nèi)套管的清洗

氣切管的更換目前還沒有標(biāo)準(zhǔn)的更換時(shí)間周期。Yaremchuk[19]的研究發(fā)現(xiàn)常規(guī)每2周更換一次氣管切開管可降低肉芽組織的形成。White等[20]建議最初置管后7～14d更換，但是并沒有證據(jù)支持。Mitchell等[21]認(rèn)為如果經(jīng)皮氣管切開，應(yīng)在置管后10～14d更換，而如果是外科手術(shù)置管應(yīng)在3～7d更換，因?yàn)榻?jīng)皮氣管切開導(dǎo)管在氣道內(nèi)較外科植入的更加緊密。此外，他推薦患者出院時(shí)最好不要帶有絲線縫合的氣管切開管，出院之前最好把第一次置入的氣管切開管更換掉。氣管切開管的更換可以糾正通氣異常。通過減少導(dǎo)管大小而提高患者的舒適度，糾正因氣管軟化、位置異常或氣切管斷裂而出現(xiàn)的氣管漏氣[20]。多數(shù)氣管切開管生產(chǎn)廠家推薦每1～2個月更換一次。

氣管切開套管內(nèi)芯的清洗同樣非常重要，定期清洗或替換內(nèi)套管的目的主要是防止導(dǎo)管阻塞。多數(shù)導(dǎo)管阻塞事件的發(fā)生都可通過清洗更換內(nèi)套管而得以預(yù)防，塑料管的清洗通常用純或半純的過氧化氫和滅菌用水[21－22]。硅膠管或金屬管如果使用過氧化氫或酶清洗劑容易損壞，因此，這類導(dǎo)管內(nèi)芯應(yīng)浸泡在溫水中，然后使用套管刷在溫和的流水下沖洗被軟化的分泌物。基于以上因素，對于套管內(nèi)芯的清洗，按生產(chǎn)氣切管的說明書進(jìn)行清洗非常重要[23]。目前為止還沒有關(guān)于氣切內(nèi)套管最佳清洗頻率的研究，有研究認(rèn)為根據(jù)分泌物的量和厚度，至少每天3次檢查和清洗氣切內(nèi)套管[24－25]。我國關(guān)于氣管切開后導(dǎo)管的更換時(shí)間和頻率以及導(dǎo)管內(nèi)套管的清洗及更換未見相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，這一直是困惑醫(yī)護(hù)人員的難題，也是需要進(jìn)一步探討的難點(diǎn)。

2.3 氣管切開患者及家屬的教育 Mitchell RB[26]認(rèn)為，對患者進(jìn)行氣管切開套管及氣切口護(hù)理的教育是非常重要的，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)指導(dǎo)患者及其照顧者最基本的氣管切開術(shù)后的護(hù)理，包括定期更換氣切管、清洗和更換內(nèi)套管、保持氣切口的清潔、更換氣切管的固定帶等。美國一項(xiàng)關(guān)于氣切管護(hù)理的多學(xué)科的專家會議研究結(jié)果推薦，應(yīng)在氣管切開之前就對患者及家屬進(jìn)行教育。患者出院之前醫(yī)護(hù)人員應(yīng)評估患者及照顧者氣切護(hù)理的能力，列出一份關(guān)于氣切后護(hù)理的清單。患者及家屬如何處理緊急事件，氣切管的型號、大小及長度，知道如何吸引及何時(shí)吸引，知道如何清潔氣切口及內(nèi)套管，知道如何更換氣切管固定帶，知道呼吸困難的指征，知道如何使用所有的家庭設(shè)備，知道感染及皮膚破損的癥狀和體征，這些是在患者出院之前就應(yīng)該提供給他們的家庭護(hù)理指南。有些氣切管生產(chǎn)廠家會提供家庭使用指南，但是，有些患者及照顧者可能會對這些指南的理解有困難，因此，在患者帶管出院之前，醫(yī)護(hù)人員有必要根據(jù)患者情況列出家庭護(hù)理清單。

3 小結(jié)

頭頸手術(shù)中選擇性氣管切開的應(yīng)用是臨床治療中所必需。傳統(tǒng)氣管切開術(shù)可以保持口腔頜面部腫瘤患者術(shù)后氣道的安全。但是，氣管切開術(shù)在頭頸手術(shù)患者中的應(yīng)用仍存在一定的爭議。氣管切開術(shù)后的護(hù)理內(nèi)容由多學(xué)科專家小組共同制訂，每個醫(yī)療機(jī)構(gòu)都應(yīng)該有護(hù)理這些患者的標(biāo)準(zhǔn)和程序。然而在我們國家，尚缺乏氣管切開術(shù)后肺部感染因素的具體分析，如何有效降低肺部感染的發(fā)生率，制定有效的降低肺部感染的護(hù)理措施是我們繼續(xù)要探討和解決的問題。

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