主動脈縮窄合并心內畸形行胸骨正中切口一期矯治術的護理

皮靜虹 那竹惠 陳文敏 張雅永 付瓊芬

（昆明醫科大學附屬延安醫院 昆明延安醫院心臟大血管外科ICU，云南 昆明650051）

主動脈縮窄（COA）是胸主動脈的一種先天性重度狹窄，常發生于主動脈（狹部）相當于左鎖骨下動脈或動脈導管韌帶遠側，是一種可做外科治療的高血壓癥。狹窄廣泛的嬰兒常合并室間隔缺損，動脈導管未閉、二尖瓣異常等畸形。1歲前大多死于嚴重心力衰竭，兒童及成人有高血壓導致的腦出血、主動脈夾層動脈瘤、下身缺血等并發癥[1]。占先天性心臟病的5%～10%，男性多于女性[2]。近年來，隨著手術技術及體外循環和監護技術的提高，主動脈縮窄合并心內簡單畸形經胸骨正中切口的一期矯治，治療效果較好，再縮窄發生率和病死率均較低，已成為大多數外科醫師選擇的術式。2007年3月～2013年9月，我院對收治的29例主動脈縮窄（COA）合并心內畸形患兒，均行胸骨正中切口一期矯治，取得良好效果，現將術后護理體會總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患兒29例。其中男16例，女13例；年齡11個月～10歲，平均（56.30±41.31）個月；體重6.0～26kg，平均（14.04±6.30）kg。29例患兒COA均為導管前型，合并弓發育不良8例，合并升主動脈發育不良2例；同時合并室間隔缺損和動脈導管未閉15例，只合并動脈導管未閉4例。所有患兒心內畸形均經超聲心動圖明確診斷。主動脈縮窄均經多層螺旋CT（MSCT）或主動脈造影明確診斷。對29例患兒，均采用胸骨正中切口擴大端端吻合技術行一期矯治。

1.2 手術方法 全組經口氣管內插管，靜脈、吸入復合全身麻醉，于深低溫停循環（DHCA）選擇性腦灌注（SCP）下手術。切除縮窄段，徹底切除動脈導管組織。縫閉主動脈狹窄段近心端，行主動脈弓下緣切口，將降主動脈上提后與主動脈弓行廣泛端-端吻合術（Extended end-to-end anastomosis，EEEA）。采用5-0或6-0Prolene縫線連續縫合。2例合并有升主動脈發育不良患兒，以人造血管補片加寬升主動脈。吻合結束前，先松開降主動脈阻斷鉗，排出主動脈內氣體。再松開無名動脈、左頸總動脈、左鎖骨下動脈阻斷帶。將主動脈供血管從無名動脈內退到主動脈內，恢復全身灌注流量并復溫。在復溫過程中處理其他心內畸形。體外循環轉流時間176～298min，平均（218.70±36.77）min；主動脈阻斷時間89～161min，平均（119.64±26.27）min；區域性腦灌注時間14～26min，平均（20.82±3.46）min。

1.3 結果 本組所有患兒術后均恢復良好，無死亡病例。出院前經超聲心動圖檢查和多層螺旋CT檢查均顯示，主動脈弓降部縮窄解除，吻合口通暢，血流正常，無中樞神經系統并發癥。術后早期5例出現上肢血壓增高，2例出現溶血，5例術后出現低心排血量綜合征，經積極治療好轉。術后早期出現聲音嘶啞5例，后均恢復正常。術后隨訪3個月～5年，患兒均恢復良好，復查心臟超聲心動圖，無明顯再縮窄發生。

2 護理

2.1 密切觀察術后患兒血壓的變化 暫時性高血壓是主動脈縮窄糾治術后常見并發癥之一，主要是由于主動脈縮窄近端主動脈弓和頸動脈竇的壓力感受器長期處于高壓狀態下，一旦縮窄解除，血壓下降后，壓力感受器可反射性提高血壓[3]，大多數患兒在術后3d內血壓逐漸恢復正常。術后過高的血壓易導致吻合口滲血或破裂，因此，術后應嚴密監測患兒上下肢血壓變化，使其維持在適宜水平。大多數患兒術后早期應充分鎮靜、止痛、呼吸機支持，使患兒處于安靜狀態。術后早期如血壓持續高于正常水平，可微量泵入硝普鈉0.01～0.03μg／（kg·min）、硝酸甘油0.5～2μg／（kg·min）、米力農0.35～0.75μg／（kg·min）。降低吻合口的壓力，減少出血。脫離呼吸機后如血壓仍高于正常水平，可改用口服降壓藥如卡托普利，將血壓控制在正常范圍。本組術后有5例出現反應性高血壓，靜脈泵入米力農0.45～0.75μg／（kg·min）和硝酸甘油0.2～0.8μg／（kg·min）控制血壓，拔管后改口服卡托普利，3周后逐漸停藥，無一例發生持續性高血壓。

2.2 嚴密觀察引流液量及顏色，及時發現出血征象主動脈縮窄術后早期最危險的并發癥是出血，術后因吻合口張力較大，應警惕吻合口出血的可能。因此，術后應嚴密觀察胸腔引流液量及性質，并每小時記錄、觀察有無血凝塊，及時補充血容量，保持出入量平衡，防止血容量不足。術后連續3h大于4ml／（kg·h），要及時報告醫生，考慮二次開胸。本組2例術后1h內引流量為100ml，色暗紅，同時伴血壓下降，經應用止血藥，輸血、輸血漿等處理后好轉。

2.3 積極預防肺動脈高壓危象的發生 肺動脈高壓危象是在肺動脈高壓的基礎上，發生肺血管痙攣性收縮，肺循環阻力升高，右心血排出受阻，導致突發性肺高壓和低心排血量的臨床危象狀態[4]。術后應合理使用前列腺素，充分鎮靜，適當應用肌松劑，過度通氣，充分給氧，加強呼吸道護理，以降低肺動脈壓力，預防肺動脈高壓危象。本組患兒術前均合并不同程度肺動脈高壓，術后持續靜脈泵入芬太尼加咪達唑侖或維庫溴銨鎮靜、鎮痛，嚴格掌握撤機指征和時間，及時糾正酸中毒；同時應用肺血管擴張藥前列地爾、硝酸甘油、米力農等靜脈內泵入，經上述方法處理后，本組無1例發生肺動脈高壓危象。

2.4 低心排綜合征的預防和治療 低心排綜合征是嬰幼兒心臟直視術后的嚴重并發癥，早期發現、及時處理對降低圍術期病死率至關重要。如發現低血壓、脈搏細弱、心率憎快、少尿、末梢灌注不良等低心排表現，應立即配合醫生進行搶救。本組術后有5例出現低心排綜合征，通過積極治療均好轉。

2.5 術后并發癥的觀察及處理

2.5.1 脊髓缺血性損傷 主動脈縮窄術后還應密切觀察患兒的尿量、足背動脈搏動及下肢活動情況，警惕因術中主動脈阻斷時間過長導致脊髓缺血而出現的截癱。本組中未出現脊髓損傷的情況。

2.5.2 再縮窄 最多發生于嬰幼兒期手術者。再縮窄與手術技術、術后組織生長、吻合口變化等因素有關。術后根據局部情況，有的狹窄可經球囊擴張，有的則需要再次手術[1]。本組中未出現再縮窄。

2.5.3 喉返神經損傷 在術后護理中，還應注意患兒有無喉返神經損傷的癥狀，如出現聲音嘶啞等癥狀，應及時報告醫生并作相應處理。本組病例中早期5例出現聲音嘶啞，經積極治療后均好轉。

3 小結

手術治療是矯正主動脈縮窄的唯一有效的途徑。手術的成功，只是疾病治療的一半，術后更需要護理人員的精心護理，才能保證患者順利康復。通過對29例COA合并心內畸形行胸骨正中切口一期矯治的術后護理，筆者認為，術后早期嚴密監測血壓、密切觀察胸腔引流量、持續監測肺動脈壓力等護理措施，為預防和及時處理并發癥提供有力的保證，同時，術后持續監測同側上下肢血壓，為判斷手術療效提供了可靠的依據。

[1]郭加強，吳清玉.心臟外科護理學[M].北京：人民衛生出版杜，2003：463-469.

[2]丁文祥，蘇肇伉.小兒心臟外科重癥監護手冊[M].上海：世界圖書出版社，2009：267.

[3]丁文祥，蘇肇伉.小兒心臟外科學[M].濟南：山東科學技術出版社，2000：267.

[4]王玉偉，張金枝.34例主動脈縮窄患兒的術后護理[J].中華護理雜志，2009，44（9）：854.