胃癌肝轉移同時性切除患者的圍手術期護理

沈 麗 汪佳佳

沈麗:女，本科，主管護師

肝臟是胃癌遠處轉移最常見的靶器官，胃癌肝轉移的發生率約為4%～14%，其中同時性肝轉移檢出率為13.5%～30%［1］。目前認為，使胃癌肝轉移患者獲得潛在治愈效果的唯一治療方法是運用外科手術方法，徹底切除胃癌原發灶和肝轉移灶［2］。胃癌肝轉移同時性手術是指胃癌原發灶和肝轉移灶行同時性手術切除，而可同時行原發病灶與肝轉移灶根治術的患者為數較少，僅占10%～20%［3］。該類手術創傷大，風險高，護理難度大，對并發癥的預防和觀察十分重要。對32例胃癌肝轉移患者施行同時性切除手術，效果滿意，現將圍手術期護理報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院回顧性分析2011年1月～2013年12月收治的胃癌肝轉移同時性切除32例患者，男21例，女11例。年齡22～78 歲，平均(61.00 ±9.60)歲。所有患者胃鏡檢查并病理活檢證實胃癌，行CT 或MRI 檢查診斷肝臟轉移灶可行手術治療。胃竇癌16例，胃體癌8例，胃噴門部癌8例。肝轉移灶單個6例，2～5 個22例，5 個以上4例。

1.2 手術方法 手術前經鼻腔放置三腔喂養管(150 cm，CH16/9)至胃后固定，全麻后根據手術部位取腹正中切口或腹正中切口加右肋緣下切口，常規先游離肝周韌帶，確定肝葉切除范圍，肝門阻斷后行肝腫瘤切除，切緣需距離腫瘤2 cm以上。游離胃周韌帶，根據腫瘤大小及部位采取遠端胃大部切除、近端胃大部切除或全胃切除并行畢Ⅰ或畢Ⅱ式吻合，閉合器關閉殘胃窗口或空腸回路口前將術前留置在胃內的三腔喂養管的長腔(空腸營養管)用軟圓鉗置入Trize 韌帶遠端約20 cm 處或空腸回路口下方15～20 cm 處，外露部分在鼻部和耳垂部雙固定，檢查周圍網膜和淋巴結有無轉移并處理，充分止血和腹腔沖洗后關腹。

2 圍手術期護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 多數胃癌肝轉移患者缺乏足夠的勇氣和信心面對疾病，易出現悲觀、焦慮、恐懼等情緒，甚至出現放棄治療并抵抗各項治療和護理。多數家屬對患者隱瞞病情，導致患者對自身疾病情況知曉度低，不能配合治療護理。疾病本身使患者出現腹痛、腹脹、乏力、消瘦等情況，更加重了患者的負性情緒。(1)我院采用包干責任制整體護理模式，責任護士根據患者對自身疾病的了解程度主動介紹醫護人員及同病室的病友，幫助患者盡快適應角色。(2)經常向患者及家屬講解相關疾病知識，介紹成功病例，使患者及家屬共同了解治療方案和配合要點，建立其戰勝疾病的信心。(3)對病情被隱瞞的患者我們尊重患者家屬的意見，對患者講解類似手術方法的良性疾病的知識和配合要點，緩解焦慮，但對患者家屬進行針對該疾病的詳細的健康宣教，以配合醫護人員執行治療護理措施。

2.1.2 支持治療 術前用微型營養評估表(MNA)對患者進行營養評估，對營養不良患者(MNA≤17 分)給予口服腸內營養液，1000 ml/d，如有幽門梗阻者予胃腸減壓后給予腸外營養支持。術前積極糾正貧血并改善肝功能情況。

2.1.3 胃腸道準備 術前1 d 進流質飲食，術前禁食12 h，禁飲6～8 h。幽門梗阻的患者應給予持續胃腸減壓，并在術前3 d 給予溫鹽水洗胃，每晚1 次。手術當日留置三腔喂養管。

2.2 術后護理

2.2.1 常規護理 全麻清醒后給予半臥位，給予持續低流量吸氧72 h，監測生命體征每小時1 次，密切觀察三腔喂養管、腹腔引流管引流液的顏色、量、性質，預防導管滑脫。加強基礎護理，定期翻身、拍背，鼓勵患者有效咳嗽，年齡大于65 歲增加霧化吸入次數，預防肺部感染。及時發現患者心理問題并疏導，指導患者康復訓練，保持病房安靜舒適。合理使用消炎、止血、抑酸、保肝等藥物治療。

2.2.2 疼痛護理 由于手術創傷大，切口長，患者疼痛明顯，我院使用“長海痛尺”在患者麻醉清醒后24 h 內每6 h 評估1次患者的疼痛情況，如疼痛評分≥4 分即給予止痛藥物;如24 h后疼痛仍≥4 分，再按上述方法評估24 h 并及時處理。

2.2.3 營養支持 由于腫瘤對胃生理功能的影響，患者術前即有可能存在營養不良，而手術帶來的應激反應及術后較長時間禁食，進一步加重了患者營養不良的狀態，使機體免疫力下降［4］。有研究表明，營養不良患者術后發生感染、肺功能障礙、胃腸吻合口漏、切口愈合不良等并發癥幾率明顯上升，積極行營養支持治療可直接或間接降低術后并發癥發生率和病死率［5］。術后均經三腔喂養管給予腸內營養支持，具體方法:術后24 h 予5%葡萄糖鹽水500 ml 經空腸營養管微泵泵入，無不適主訴者立即給予腫瘤專用型腸內營養乳劑(TPF-瑞代)經空腸營養管微泵泵入，泵速從30 ml/h 逐漸增加至120 ml/h，營養液從500 ml/d 增加至1500 ml/d，采用加溫器使營養液溫度保持在38～41 ℃。在輸注過程中4 h 用20 ml溫開水沖管1 次，輸完后要用50 ml 溫開水進行脈沖式封管，防止管腔堵塞。如腸管活動恢復，術后第6 天可停止營養液泵入改為常規輸液及清流質。三腔喂養管是保證患者腸內營養的重要途徑，每班觀察導管刻度，并用蝶形膠布環形固定，防止導管滑脫。

2.3 并發癥的觀察與預防

2.3.1 出血 出血是胃癌肝轉移同時性切除術后最嚴重的并發癥，應重點觀察胃管和腹腔雙套管引流液的顏色、量、性質，如果腹腔雙套管每小時引流出鮮紅色的腹液＞200 ml 或胃管每小時引流出鮮紅色的胃液＞100 ml，提示有活動性出血，應立即報告醫師處理。本組1例患者術后8 h 時腹腔雙套管引流液每小時＞200 ml，發現后立即行剖腹探查止血術，止血效果好，未出現后續并發癥。

2.3.2 肝功能衰竭 肝葉切除范圍過大、肝門阻斷時間過長、術中術后出血量過大等因素易造成肝功能衰竭。急性肝功能衰竭多發生于術后24 h 內，常伴有其他臟器功能衰竭導致死亡。慢性肝功能衰竭常出現在術后1 周，出現總膽紅素升高、血清轉氨酶升高、血清白蛋白下降、凝血時間的延長等，并出現胸腹水，嚴重時出現肝昏迷。本組1例患者術后第7天發生血清膽紅素升高，肝功能衰竭，經積極治療，2 周后康復出院。

2.3.3 吻合口漏 由于胃癌肝轉移同時性切除患者術前營養情況差，合并糖尿病、貧血等原因，術后5～7 d 有發生胃腸吻合口漏的危險。術后應密切觀察患者引流管的顏色和性狀，觀察患者有無腹痛、腹膜刺激征，避免劇烈咳嗽。本組患者未發生吻合口漏。

2.3.4 肺部感染 長期吸煙史、老年人、原有呼吸道感染、術后疼痛抑制咳嗽、吸入麻醉、誤吸、不適當的腹帶包扎影響呼吸可導致肺部感染的發生。本組1例患者，男性，78 歲，有吸煙史14年，術前給予肺部對癥治療，術后3 d 發生氧飽和度降低，X 線檢查可示片狀陰影，診斷肺部感染，給予增加霧化吸入的次數，靜脈使用化痰藥物，鼓勵患者咳嗽排痰，行痰培養，合理使用高效敏感的抗生素治療，2 周后感染消失，康復出院。

3 結 果

術后并發腹腔出血1例，肝功能衰竭1例，肺部感染2例，經過醫護人員的精心治療與護理32例患者康復出院，平均住院天數(15.0 ±5.40)d，術后病理診斷腺癌23例，未分化癌6例，黏液癌3例。

4 結 論

單純性肝葉切除或單純性胃癌根治術的圍手術期護理經驗相關文獻已有很多報道，但是胃癌肝轉移同時性切除因疾病復雜、手術創傷大、術后并發癥發生率高等因素使圍手術期護理難度增加，如經驗不足，易影響手術效果。我科護理人員在患者術前制訂個性化的護理方案，給予耐心細致的心理護理、合理的營養支持治療和必要的胃腸道準備，提高了患者的手術適應能力。術后針對患者術中情況，給予外科常規護理及必要的疼痛護理和保肝支持治療，并給予更符合生理的腸內營養支持護理，提高了患者機體免疫力，有效降低了各類并發癥的發生，保證了患者安全。優質護理服務活動的深入開展也提高了護理人員的服務意識，很大程度上提高了圍手術期護理質量，為我科順利開展胃癌肝轉移同期手術奠定了基礎。

［1］ Tsujimoto H，Ichikura T，Ono S，et al.Outcomes for patients following hepatic resection of metastatic tumors from gastric cancer［J］Hepatol Int，2010，4(1):406-413.

［2］ 陳 凜，盧燦榮，劉 靜.胃癌肝轉移綜合治療［J］.中國實用外科雜志，2011，31(8):669-672.

［3］ 畢建威，申嘵軍.胃癌肝轉移新輔助治療與手術選擇［J］.中國實用外科雜志，2011，31(11):1012-1015.

［4］ 尚玉龍，劉汝亭.早期腸內營養在胃癌患者快速康復外科治療中的臨床應用［J］.中國腫瘤外科雜志，2012，4(4):220-223.

［5］ 黎介壽，江志偉.營養與腫瘤治療［J］.中國腫瘤外科雜志，2010，2(1):1-2，13.