兒童動脈導管未閉介入治療的護理

羅 平

動脈導管未閉(patent ductus arteriosus，PDA)是兒童常見的先天性心臟病之一，常常導致肺動脈高壓(pulmonary hypertension，PH)，若不及時治療則有可能轉化為阻力性PH而失去手術時機。另外，PDA也是感染性心內膜炎的高危因素，因此PDA一旦診斷應積極治療。目前PDA介入封堵術創傷小，是首選治療方法，但在封堵術中和術后也會出現一些并發癥，如穿刺部位出血、疼痛等，嬰幼兒尤為明顯，給護理工作提出了新的要求和挑戰。現將我院2010年1月～2012年12月126例PDA介入封堵術治療患兒的臨床護理體會進行總結，以指導以后的臨床護理工作，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患兒126例，男56例，女70例。年齡6個月 ～11 歲，平均(3.5 ±2.3)歲。體重7.5～24 kg，平均(13 ±4.5)kg。胸骨左緣連續性機械樣雜音118例(伴震顫46例)，8例無雜音。所有入選病例均符合PDA介入治療指征。

1.2 治療方法

1.2.1 術前超聲檢查 術前經胸超聲(transthoracic echocardiography，TTE)檢查，觀察PDA形態，測量PDA大小、各心房心室大小，估測肺動脈壓力及觀察有無合并畸形。

1.2.2 封堵方法 在靜脈復合全麻(10歲以下兒童)或局麻(10歲以上兒童)下常規左、右心導管檢查，獲取血氧及壓力資料。左側位主動脈弓造影，確診及觀察PDA形狀、粗細、與氣管之間的位置，測量動脈導管最窄直徑(肺動脈端)、壺腹部最大直徑(主動脈端)及長度以用來選擇最合適的堵閉器。對于PDA直徑≥2 mm者選擇蘑菇傘堵閉法，對于PDA直徑＜2 mm者選擇彈簧圈堵閉法[1]。磨菇傘封堵法:將選擇好的PDA封堵器連接于輸送導絲前端，透視下將其沿輸送鞘管送至降主動脈，打開封堵器前端，將輸送鞘管及輸送鋼絲一起回拉至PDA的主動脈側。然后固定輸送鋼絲，僅回撤輸送鞘管至PDA的肺動脈側，使堵閉器的腰部完全卡于PDA內。5～10min后重復主動脈弓降部造影，位置、型狀滿意，無或僅少量殘余分流可釋放封堵器。可控彈簧栓子法:穿刺股動脈插入端孔導管經PDA入主肺動脈，選擇適當直徑的可控彈簧栓子經導管送入肺動脈，將1.5～2圈置于PDA的肺動脈側，其余幾圈置于PDA的主動脈側。位置、型狀滿意后釋放彈簧圈，5～10min后重復主動脈弓降部造影。

1.2.3 隨訪 所有封堵成功的病例術后1 d及1，3，6，12個月復查TTE、心電圖及胸部X線片。TTE重點評價殘余分流情況、房室內徑及左右肺動脈、降主動脈血流速度。

2 結果

14例植入彈簧圈，術后5～10min造影顯示少量殘余分流6例，殘余分流率42.86%。2例大型PDA肺動脈壓力重度升高，試封堵后肺動脈壓力無下降，放棄封堵。2例8個月患兒植入8/10 mm蘑菇傘堵閉器后突出于主動脈，主動脈弓降部壓差25 mmHg，改外科手術治療。余108例患兒采取國產蘑菇傘堵閉器封堵成功，所選封堵器型號4/6 mm～18/20 mm，術后5～10min造影顯示少量殘余分流24例，殘余分流率22.22%。8例有彩超部位滲血，6例有不同程度穿刺處血腫，1例發生穿刺側下肢腫脹，1例發生溶血經內科保守治療好轉。6例大型PDA術后血壓升高，其中5例為一過性，1例經使用硝普鈉后降至正常。

3 護理

3.1 術前護理

3.1.1 心理護理 做好患兒的心理評估和心理護理是術前的重要環節之一。術前1 d到病房訪視患兒，向家屬及患兒介紹PDA封堵術的優點和安全性;向家屬及患兒強調積極配合的重要性，安慰體貼患者，解除患兒及家屬緊張情緒和思想顧慮，以良好的心態接受手術治療。

3.1.2 術前常規準備 術前詳細了解病情，常規查看患兒各項輔助檢查，如血常規、大小便常規、血型、出凝血時間、X線片、心電圖、超聲心動圖等。對小于1歲患兒常規配血備用。術前常規測上下肢血氧飽和度，以了解PDA是否伴隨器質性肺動脈高壓。常規測四肢血壓，若發現上肢血壓高于下肢血壓，及時報告醫師，進一步檢查排除PDA伴隨主動脈縮窄等不利于手術的疾病。術前常規建立良好的靜脈通道，為不影響術中X線影像的觀察，靜脈通道建立在上肢或頭皮為佳。

3.1.3 禁食、禁飲 合理安排飲食，通常1歲以下患兒禁食4 h，1歲以上禁食6～8 h，禁飲均為2 h。禁食禁飲后予以補液，以免由于禁食時間長引起低血糖、酸中毒、脫水等。

3.2 術中護理

3.2.1 做好常規護理 (1)接患兒進入手術室前，囑患兒排盡小便，以免穿刺時誤傷膀胱。查對床號、姓名、診斷、手術名稱、檢查結果等。(2)協助醫師將患兒平臥于手術床上，雙臂上舉固定于頭部兩側。臀部適當墊高，兩髖關節稍外展，以利于股動靜脈穿刺。保持室溫在24℃左右，由于行PDA封堵術患兒年齡偏小，冬天時尤應注意保暖。(3)連接心電監護儀，監測心電圖、心率、血氧飽和度的變化。(4)局麻患兒做好解釋工作，遵醫囑使用適量鎮靜劑，消除其緊張、恐懼等心理。

3.2.2 抗凝藥物的應用 一般在導管檢查前給予肝素1.0 mg/kg，1 h后追加0.5 mg/kg。術中及時提醒醫師應用抗凝藥物。

3.2.3 術中密切配合，嚴密觀察病情變化 護士應熟悉手術步驟，熟悉各種導管材料的結構和特點，配合醫師，及時準確提供手術材料，既能縮短手術時間，又能減少接觸放射線的時間。嚴密監護心電圖、血壓、血氧飽和度的變化，出現異常情況時，及時提醒手術醫師暫停操作。

3.3 術后護理

3.3.1 壓迫止血 穿刺部位按壓止血10min后，用彈力繃帶加壓包扎并以沙袋壓迫止血，靜脈穿刺處壓迫4 h，制動12 h;動脈壓迫6 h，制動24 h。

3.3.2 防止血栓形成 在壓迫止血按壓時注意按壓力度，以穿刺處無出血又可捫到足背動脈搏動為佳。由于PDA治療年齡偏小，尤其是大PDA往往在生后數月即接受治療，年齡較小的患兒過強的壓迫反而易導致股動脈血栓形成。壓迫4～6 h后及時松開彈力繃帶，以免影響下肢靜脈回流。術后嚴密觀察足背動脈搏動及末梢循環情況，術側肢體可予按摩，促進血液循環。若出現足背動脈搏動減弱或消失，肢體皮膚顏色發紺或蒼白，兩側肢體溫度不一致，感覺麻木或疼痛應立即報告醫師給予處理。本組1例患兒術后發生穿刺側肢體腫脹，患兒劇哭，予立即松開彈力繃帶，抬高下肢后緩解。

3.3.3 嚴密觀察有無出血征象 觀察穿刺部位有無滲血，局部有無進行性腫脹、包塊、劇痛等皮下出血征象。告知家屬術后制動的重要性，因為術后下肢活動、彎曲容易造成出血。本組有8例發生滲血，6例發生血腫，出血時立即用大拇指指腹按壓穿刺口上方近心端，并予重新包扎，以上患兒經手壓迫、加壓包扎后止血，血腫吸收消失。若患兒清醒后躁動、哭鬧，易引起穿刺口出血，必要時予以鎮靜治療。另外若封堵后有殘余分流，血流經未能完全阻斷處與補片產生摩擦并形成高速射流可造成紅細胞機械損傷而溶血[2]。溶血時患兒精神食欲差，排出茶色、醬油色或紅色小便，故應密切觀察患兒尿液顏色，出現尿色改變時及時提醒醫師作相應處理。本組1例存在殘余分流患兒術后出現溶血現象，經補液、堿化尿液后好轉。另外報道有PDA封堵術后出現血小板下降情況[3]，故應觀察有無皮膚黏膜的出血征象。

3.3.4 嚴密心電監護 年齡較大的PDA患兒封堵術后由于左向右分流的終止，致體循環血流量增多，術后會出現血壓增高情況[4]，故應24 h監測血壓變化。本組6例大型PDA術后血壓升高，其中5例為一過性，1例經使用硝普鈉后降至正常。

3.3.5 嚴密監護體溫，了解有無繼發感染征象 術后可追加一劑抗生素預防感染。為了防止穿刺口感染，24 h后予換藥，48 h內密切觀察穿刺口情況，指導并協助患兒大小便，防止大小便感染穿刺口。觀察體溫，若為一過性低熱，可予對癥處理。若發熱持續，應警惕感染可能，報告醫師，作感染病原學檢查，并使用抗感染藥物。尤其應注意患兒是否有齲齒，對齲齒嚴重患兒，可每月肌內注射長效青霉素預防鏈球菌感染，防止感染性心內膜炎的發生。

3.4 出院前指導

PDA介入封堵術后無嚴重并發癥3～5 d即可出院，叮囑患兒及家屬術后近3個月內避免劇烈活動，術后1，3，6，12個月回院隨訪，避免作胸部的核磁共振檢查。

4 小結

PDA 是兒童時期常見的左向右分流型先天性心臟病，目前大部分可首選經皮介入封堵治療。術前監測四肢血氧飽和度及四肢血壓對判斷有無器質性肺動脈高壓、有無合并主動脈縮窄等情況尤為重要。術中密切監護心電圖、血壓、血氧飽和度，熟悉手術流程，熟悉各種導管的形狀特點，密切配合醫師，可明顯縮短手術時間，減少放射線暴露時間。術后除一般的監護外，PDA患兒尤應監護血壓、全身或局部出血情況、穿刺處有無發生動靜脈血栓等情況，及時發現術后相關并發癥。總之，精湛的手術與優質的護理配合是手術成功及術后康復順利的關鍵。

[1]朱鮮陽主編.常見先天性心臟病介入治療操作手冊[M].沈陽:遼寧科學技術出版社，2011:1－24.

[2]潘 微，張智偉，李渝芬，等.小兒動脈導管堵閉術后9例溶血的診治體會[J].中華心血管病雜志，2002，30(3):181 －182.

[3]鄭林瓊，張偉華，魯一兵，等.動脈導管封堵術后血小板減少10例臨床分析[J].中國介入心臟病學雜志，2012，20(5):275－277.

[4]胡小平.動脈導管術后高血壓[J].現代醫藥衛生，2011，27(13):2020－2021.