高齡腎衰患者不可分期壓瘡感染的護理

李來有 石曉蒙 耿同會 康琳

·護理研究·

高齡腎衰患者不可分期壓瘡感染的護理

李來有 石曉蒙 耿同會 康琳

壓瘡；感染；腎衰竭

壓瘡是由于身體局部組織長期受壓，血液循環障礙，局部組織缺血、缺氧、營養缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損和壞死，也稱壓力性潰瘍，是老年長期臥床患者比較常見的并發癥之一。2012年11月7日，我院腎內科收治一名高齡腎功能衰竭，肺部感染，腦萎縮，臀部重度壓瘡感染患者，入院后給予腎透析、抗感染、鼻飼飲食。壓瘡局部根據傷口的TIME[1]處理原則及濕性傷口愈合理論，在傷口不同時期采取針對性的處理方法。從清創、控制感染到滲液管理，從選擇促進肉芽組織生長、促進上皮愈合的各種敷料到清創縫合縮小創面，每個階段都進行了精心的護理?；颊邏函弬谟?個月后愈合，報道如下。

1 病例資料

患者，男，91歲，右股骨頸骨折30年，長期臥床，7年前患腦梗死，語言障礙、生活不能自理，本次入院主因尿量減少伴食欲不振3 d，腎功能異常5 h收入院。全身評估：患者神志清楚，吞咽障礙，小便失禁，肢體肌張力減低，雙下肢皮膚發黑，右下肢水腫。雙下肢血管彩超血流無異常。血常規檢查：白細胞10.2×109/L，中性粒細胞7.6×109/L，紅細胞3.01×1012/L，血紅蛋白85 g/L；生化檢查：白蛋白26.5 g/L，肌酐500 mmol/L尿素氮23.3 μmol/L，血糖正常。胸部X線片顯示兩肺底炎癥。

2 護理措施

2.1 全身治療及護理 入院后及時給與床旁透析、全身應用抗菌素控制肺部感染、下鼻飼管并根據患者的營養狀況提供優質蛋白、高維生素勻漿飲食，為患者提供全面營養支持。應用氣墊床、每兩小時翻身拍背一次，減輕局部皮膚受壓。給予口腔護理2次/d、會陰護理2次/d，保持呼吸道通暢，防止誤吸等一般護理措施。

2.2 壓瘡感染傷口的處理 患者入院時臀部傷口25 cm×25 cm， 100%為黑色腐肉組織，無法判斷組織壞死的深度及范圍，為不可分期壓瘡[2]。由于滲液量大，有惡臭，周圍皮膚紅、腫、熱、接觸壓瘡局部時患者有痛苦狀，因此按照傷口處理的原則，感染控制非常重要。沖洗液選用過氧化氫溶液及0.9%氯化鈉溶液，選用了藻酸鹽銀離子敷料[3]抗感染，外層應用泡沫類敷料管理滲液。未做傷口細菌培養。

2.3 壓瘡傷口愈合不同階段的處理 每次換藥評估傷口的面積大小、組織顏色、滲液量多少、有無臭味及周圍皮膚情況，并使用數碼相機拍攝照片，根據傷口的TIME處理原則及濕性愈合理論，在傷口不同時期采取針對性的處理方法。按照我院的壓瘡傷口護理記錄要求進行記錄。

2.3.1 黑色傷口期：患者入院時傷口25 cm×25 cm全部被黑色腐肉覆蓋，傷口周圍皮膚紅、腫，為不可分期，重點是去除壞死組織。用3%過氧化氫溶液及生理鹽水沖洗創面，周圍皮膚碘伏消毒，用剪刀及刀片將可去除的壞死組織剪掉，不易剪掉的用刀片做劃痕后使用清創膠進行自溶性清創，藻酸鹽銀離子敷料抗感染，使用泡沫類外層敷料管理滲液。根據滲液情況判斷換藥次數。

2.3.2 黃色傷口期：第5天傷口25 cm×25 cm×3 cm，以黃色壞死組織為主，13 d后傷口黑色壞死組織全部被清除，壓瘡分為兩個傷口，兩個傷口未相通，小傷口為Ⅲ期壓瘡，很快愈合。大壓瘡傷口為17.5 cm×13.5 cm×3 cm，損傷到肌肉層，直達骨膜，判斷為Ⅳ期壓瘡，周圍皮膚紅、腫、熱、痛明顯，滲液量大有惡臭。此期重點仍為控制感染及管理滲液。用0.9%氯化鈉溶液沖洗創面、無菌干紗布機械清創后用藻酸鹽銀離子敷料覆蓋創面，外層使用泡沫類敷料管理滲液。根據滲液情況酌情換藥。

2.3.3 紅色傷口期：第20天傷口為17 cm×13 cm×3 cm，創面100%紅色，滲液量中等，無臭味，周圍皮膚顏色、溫度正常無水腫。由于組織缺損較多，請外科會診?；颊呷砥つw較差，不具備皮瓣移植的條件，外科醫師對創緣能夠基本對合的部分傷口做簡單的縫合縮小創面?？p合后創面縮小至8.5 cm×6 cm×3 cm。繼續應用藻酸鹽銀離子敷料抗感染及泡沫類敷料管理滲液。第32天上次簡單縫合的縫線脫落，傷口愈合良好，無感染，外科醫師對上次縫合傷口邊緣做清創縫合。第45天縫合處傷口已經愈合，此時傷口大小為7 cm×5 cm×2 cm大小，100%紅色，滲液量中等，無異味。處理重點為促進肉芽組織生長，鹽水清創后使用紫草油紗條填塞，外層應用泡沫類敷料固定，根據滲液情況換藥。

2.3.4 粉色傷口期：第75天傷口為4.5 cm×3 cm×2 cm，100%紅色，滲液量少、無異味，四周有10～12.5 cm粉色表皮生長。此期重點是促進表皮生長。首先應用生理鹽水清創后應用造口粉，外層應用泡沫類敷料或水膠體敷料，3～5 d換藥1次。患者于第105天出院，出院前傷口4 cm×3 cm×0.5 cm，家屬已經掌握換藥的程序及方法，經過隨訪于第120天壓瘡完全愈合。

2.4 多學科合作[4]在傷口愈合的不同階段都由患者負責醫生、護士、壓瘡組組長及外科醫生共同決定下一步方案。尤其到紅色傷口期，外科醫生將創緣能夠基本對合的部分傷口利用簡易縫合縮小創面，加快了傷口愈合的速度。

總之,不可分期壓瘡的傷口護理是一個比較復雜的過程，由于不清楚傷口的真正分期，加上患者高齡、腎衰及伴有多種疾病，壓瘡預后不客觀。但是經過多學科合作，積極控制感染傷口，選用抗菌敷料，恰當的清創方式、管理滲液、促進傷口肉芽組織的生長及愈合。壓瘡傷口從第13天的17.5 cm×13.5 cm×3 cm，到第105天的4 cm×3 cm×0.5 cm大小，出院后完全愈合，整個傷口愈合情況良好。得到了患者家屬的高度贊揚。

1 蔣琪霞主編.傷口護理臨床實踐指南.第1版.南京:東南大學出版社,2004.60.

2 張菊芬,陳進燕.壓瘡的分期及護理理論新進展.吉林醫學,2013,34:2126-2127.

3 吳玲,周芳,范英華.銀離子泡沫敷料對延遲不愈潰瘍的療效.上海護理,2008,8:52-54.

4 寧寧,陳佳麗,陳忠蘭,等.探討慢性傷口治療多學科合作模式中的團隊建設.護士進修雜志，2010,25:1373-1375.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.07.072

050011 石家莊市，河北醫科大學第四醫院護理部

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1002-7386(2014)07-1113-02

2013-09-26)