椎弓根釘內固定加骨水泥灌注椎體成形治療外傷性胸腰椎骨折的臨床護理

耿麗瑩

·護理研究·

椎弓根釘內固定加骨水泥灌注椎體成形治療外傷性胸腰椎骨折的臨床護理

耿麗瑩

椎體成形；胸腰椎骨折；圍手術期護理；康復訓練

2010年5月至2013年11月我們對33例外傷性胸腰椎骨折患者采用椎弓根釘內固定加骨水泥灌注椎體成形術進行治療，并進行合理周密的圍手術期整體化護理，總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組33例中，男24例，女9例；年齡30～56歲；完全性截癱20例，不完全性截癱13例；外傷原因為高處跌落傷16例，直接暴力砸傷3例，交通傷14例。所有患者均經CT或MRI確診。

1.2 方法 我們設計后路椎弓根釘內固定，經患椎一側椎弓根穿刺椎體成形三柱重建或二柱重建。掌握好骨水泥注入的時機及注入量，選擇面團期推注，一般胸椎推注不超過3 ml，腰椎不超過5 ml。 圍手術期行整體化護理指導，包括術前的心理護理，健康教育，術后并發癥的觀察與護理，康復訓練等護理措施。

2 結果

8例完全性截癱患者神經功能未恢復外，其余25例患者均部分恢復或完全恢復，均未出現并發癥和不良反應。

3 護理

3.1 術前護理

3.1.1 心理護理：患者多為意外事故，毫無思想準備，且懷疑手術的安全性、有效性，出現恐懼和焦慮的心理問題尤為突出[1]。針對這些心理變化應加以寬慰，鼓勵，多與患者溝通，取得患者的信任，讓患者盡快適應環境的變化和自己的醫生、責任護士，并介紹成功病例增加患者的自信心，讓患者明白手術的目的是恢復脊柱的正常解剖序列，對脊髓進行有效的減壓及對脊柱進行可靠的融合與穩定[2]，解除患者的心理負擔，最大限度的配合治療和護理，以良好的心態接受手術。

3.1.2 術前準備：入院后檢查全身皮膚情況，尤其是骶尾部皮膚是否完整，并交接班，建立壓瘡登記表，定時定時翻身叩背，嚴防壓瘡的發生。做好各項生命體征的監測，觀察雙下肢肌力、感覺運動情況；完善術前準備，常規化驗、遵醫囑留置尿管、心電圖和胸片檢查；指導患者床上大便和翻身的方法；告知患者術前備皮禁食水的意義；術前遵醫囑行皮試，術前30 min靜點抗生素，嚴密觀察用藥反應;將病歷、X線片、CT 片、MRI 片等術中用物用藥隨同患者一起送往手術室。

3.2 術后護理

3.2.1 基礎護理：護理時動作應輕柔，晚間護理調暗燈光，必要時放下窗簾，營造安靜的環境，讓患者充分休息，噪音可刺激交感神經，使患者心率增快，血壓升高，疼痛加劇及影響睡眠[3]。

3.2.2 密切觀察病情變化：因骨折椎體內灌注骨水泥過程中會產生70～80℃的高溫，并且有一定的壓力，對局部生理會產生一定影響，所以術后應嚴密觀察病情變化，吸氧2 L/min，及時記錄心電變化和生命體征的變化，有異常及時報告醫生；術后 72 h應嚴密觀察雙下肢感覺運動及括約肌功能，并與術前做比較，做好護理記錄；術后24～48 h內注意觀察有無腹脹，指導患者不要進食產氣食物，嚴重腹脹時酌情禁飲水、牛奶，行腹部熱敷或腹部環形按摩、針刺方法。如果沒有腹脹，可進軟食至普食。

3.2.3 重視體位護理：手術均為硬膜外麻醉，術后回病房須去枕平臥6 h，頭偏向一側，防止嘔吐物誤吸而引起窒息。注意觀察患者的意識狀態的變化，術后第1天盡量少搬動，如需翻身，呈軸線翻身。術后絕對臥床2周，可鋪墊氣墊床，定時更換臥位，予平臥、側臥、俯臥位交替進行。平臥時背部兩側需墊軟枕，使脊柱部位懸空;側臥時身體與床面呈90°角，胸前抱軟枕，下腿伸直，上腿屈曲，兩腿間用軟枕墊與同側髖部抬高或略低，增加舒適感;俯臥位時，頭面部、胸肩部、髖部均放置軟枕[4，5]。

3.2.4 切口及引流管的護理：觀察敷料是否干燥，一旦被血液浸透，要及時更換。患者術后一般放置引流管1～2根，為防止切口積血形成血腫，防止感染，根據醫囑及時調節負壓，保持引流管通暢，每2小時擠壓引流管1次，避免受壓扭曲，打折或滑脫，切忌引流物逆流，翻身時妥善固定引流管防止脫出，準確記錄引流液的性質、量和顏色，一般術后2～4 d引流量<10～15 ml且色淡即可考慮拔出引流管。

3.2.5 疼痛護理：一般情況下患者疼痛立即緩解，但有3例患者疼痛比術前加重， 給予解熱鎮痛藥及抗生素應用2～5 d癥狀有效緩解，分析原因可能為骨水泥外漏后刺激相應神經根引起的反應。

3.3 并發癥的預防

3.3.1 預防壓瘡：建立壓瘡評估表，根據壓瘡系數評估患者，按需軸線翻身叩背，避免腰部扭曲，側臥時腰背部墊軟枕，平臥時雙下肢抬高20～30°，骨突出給予透明貼保護。

3.3.2 預防尿路感染：每日行尿管護理2次/d，進行夾閉尿管訓練，每2～4小時開放1次，留置尿管超過3 d的，每日用0.9%氯化鈉溶液250 ml+慶大霉素8萬U行膀胱沖洗1～2次，每日在無菌操作下更換尿袋，爭取早日拔除尿管，鼓勵患者多飲水2 500～3 000 ml。

3.3.3 預防墜積性肺炎：鼓勵患者深呼吸，練習吹氣球，翻身叩背，若分泌物較多不易咳出，遵醫囑行霧化吸入。

3.3.4 防止燙傷和凍傷：截癱患者由于肢體感覺消退或喪失，使用熱水袋或冰袋時注意水溫，及時觀察。

3.3.5 預防便秘：指導患者在早晨無論有無便意都應用力做排便動作，反復多次，反射性引起蠕動，使患者形成規律性排便。必要時口服通便靈、番瀉葉沖服、開塞露入肛和灌腸[6]。

3.4 功能鍛煉 由于骨折椎體進行了骨水泥灌注、椎弓根釘加強固定，骨折部位穩定性較好，為了防止肌肉萎縮，關節強直。術后當日即可指導其行直腿抬高、曲髖被動運動，膝關節，踝關節運動，逐漸變主動直腿抬高，以45°為宜。鼓勵患者主動功能鍛煉[7]， 恢復肌力：股四頭肌等長收縮鍛煉、擴胸運動、吹氣球增加肺活量。雙足可用護足架保護以防足下垂。術后晚期可在床上挺胸、背伸、俯臥撐，五點支撐法，三點支撐法等背肌練習。康復期間可輔以針灸、電療及高壓氧治療[8]。

近年來胸腰椎骨折發病率呈明顯上升趨勢。胸腰椎骨折導致人體軀干負重功能的部分或全部喪失,使功能活動嚴重障礙,合并神經損傷者,可致下肢不全甚至癱瘓，故病情較重，需應用手術治療，對于臨床護理要求較高[9]。傳統的手術方法內固定雖能完成椎管減壓及部分固定，但三柱的穩定性的重建很難做到。為解決三柱的穩定性、前后路聯合手術創傷大、手術時間長及并發癥多的缺點，我們采用椎弓根釘內固定加骨水泥灌注椎體成形治療外傷性胸腰椎骨折，是近幾年開展的有發展前途的治療方法，此治療方法縮短了患者術后臥床時間，有效的降低了并發癥的發生，又減輕了護理工作量。本組33例患者采用椎弓根釘內固定加骨水泥灌注椎體成形術治療，通過為患者合理周密的圍手術期整體化護理實踐，為患者制定康復訓練方案，使患者均未出現并發癥和不良反應，獲得了最大程度的功能恢復，生活質量有了很大的提高。同時，胸腰椎骨折是一種需要較長時間康復的疾病，出院后常因照護不周、活動不當而出現各種并發癥，從而增加患者痛苦，加重心理負擔和經濟壓力。通過醫護人員定期行家庭訪視護理干預，不但促進了患者康復，而且使患者遵醫行為不斷增強，生活質量得到極大提高[10]。綜上所述，在護理中要針對患者的不同情況綜合運用各種護理措施，進行合理周密的圍手術期整體化護理，并積極做好家庭訪視，是減輕患者痛苦，減少并發癥的發生，促進患者功能恢復，保證手術效果的前提和關鍵。

1 余莉，李紅艷，郭紅娜． 經皮椎弓根釘棒加椎體成形術治療胸腰椎骨折的護理．現代中西醫結合雜志，2010，19：380-381．

2 鄧幼文，呂國華，王冰．陳舊性腰椎骨折的手術治療．中國脊柱脊髓雜志，2005，15：271-274．

3 陳茂艷，唐碩，張莉萍.胸腰椎骨折AF釘系統內固定圍手術期護理．西南軍醫，2011,13：347-248.

4 劉紅娟，李娟． AF系統復位固定加植骨治療胸腰椎骨折的護理．護理學雜志，2005，20：23-24．

5 王桂珍，李紅．舒適護理在脊柱外科的應用．中國實用護理雜志，2004，20：33-34．

6 許芬．AF系統治療胸腰椎骨折124例護理體會．泰山醫學院學報，2008，29：725．

7 周謀望，陳亞平，葛杰，等主編．骨關節損傷與疾病．第1版．北京：清華大學出版社，2007.129．

8 羅菊英，趙正據，曹群英.外傷性胸腰椎骨折的圍手術期護理．咸寧學院學報(醫學版)，2009，23：165-166.

9 郭林，夏曉燕，任雪萍.有限減壓相鄰節段植骨內固定治療胸腰椎骨折43 例圍術期護理．齊魯護理雜志，2008，14：54-55.

10 陳少群，江正康，李雪英，等.家庭訪視護理干預對提高胸腰椎骨折患者生活質量的探討．護理學報，2009,12(7B)：1-3.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.07.075

054000 河北省邢臺市第三醫院

R 473.6

A

1002-7386(2014)07-1118-02

2013-11-14)