臂叢神經阻滯局麻藥中毒1例

何靖

男，18歲，因發(fā)現(xiàn)右腕部腫塊2年入院，擬在臂叢神經阻滯下行右腕部腫塊切除術。既往體健，否認青霉素等藥物及食物過敏史，否認癲癇病史，術前心電圖，三大常規(guī)，生化，肝腎功能均在正常范圍之內。心肺聽診未聞及異常，術前常規(guī)禁食8 h，禁飲6 h。

患者入室后常規(guī)監(jiān)測心率(HR)，無創(chuàng)血壓(NIBP)，脈搏血氧飽和度(SpO2)，輸液，吸氧。術前BP:110/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，HR 70次/min，SpO299%。患者仰臥位，頭后仰頭盡量偏向對側，取肌間溝入路靠近肩胛舌骨肌處即為穿刺點，以3～4 cm 22G穿刺針垂直刺入，患者未述手臂麻木，酸脹，調整穿刺方向，重新穿刺，略向尾側進針，進針約2 cm時患者主訴手臂麻木、酸脹，反復回抽無血，緩慢推入1.5%的氯普魯卡因與0.375%的左旋布比卡因混合液3 ml，詢問患者有無眩暈、耳鳴，患者未述異常，緩慢推入局麻藥至10 ml時，患者訴耳鳴，立刻出現(xiàn)全身抽搐，口吐白沫，意識消失，呼之不應，立即停止注射，給予提下頜面罩吸氧，同時咪達唑侖3 mg靜脈推注，急測 BP:150/101 mm Hg，HR:105 次/min，SpO290%，2 min后患者抽搐停止，測BP:130/85 mm Hg，HR 90次/min，SpO299%，20 min后患者清醒，生命體征平穩(wěn)，對上述事件無任何記憶，繼續(xù)手術，術中患者生命體征平穩(wěn)，術后隨訪無異常。

討論 本例患者既往體健，無癲癇及藥物過敏史，在注藥10 ml時突然出現(xiàn)耳鳴，立刻出現(xiàn)寒戰(zhàn)，全身抽搐，口吐白沫，意識消失，呼之不應，立即給予提下頜面罩吸氧，同時咪達唑侖3 mg靜脈推注，患者抽搐停止。根據本例的麻醉處理以及患者的臨床表現(xiàn)，可初步判斷為局麻藥入血致急性局麻藥中毒，機制可能是局麻藥作用于邊緣系統(tǒng)，與海馬和杏仁核有關，局麻藥選擇性的抑制大腦抑制性通路，故出現(xiàn)興奮和驚厥［1］。

局麻藥中毒的原因及處理分析:(1)在穿刺過程中，第一次未觸及異感，而后變換方向穿刺觸及異感的過程中，由于臂叢神經在頸部與大血管相毗鄰，可能已經損傷了血管，致使在后來的注藥過程中局麻藥誤入血管，引起中樞神經系統(tǒng)癥狀;(2)本例患者在注藥過程中回抽無血和腦脊液可能是有軟組織阻塞了針口，注藥前回抽未見血液，但在注藥時將軟組織推開，導致局麻藥進入血管內。處理:(1)發(fā)生局麻藥中毒時首先要控制抽搐驚厥，首先苯二氮類藥物。(2)開放氣道，吸氧，保持呼吸道通暢。(3)快速靜脈輸液，補充血容量，維持血流動力學穩(wěn)定。(4)促進藥物的代謝。(5)如出現(xiàn)嚴重的心血管反應如心跳呼吸驟停應立即行心肺復蘇。

為防止局麻藥誤入血管應減少穿刺次數(shù)，每次注藥前必須細心抽吸，觀察有無血液及腦脊液回流，先注入實驗劑量，在注藥過程中要詢問患者的感覺，有無口唇麻木、頭暈耳鳴、視力模糊等癥狀，遇到異常變化要及時處理，密切觀察患者生命體征的變化。術前可以常規(guī)給患者口服或者是注射地西泮，在注入局麻藥前可以靜脈給予巴比妥類或苯二氮類鎮(zhèn)靜催眠藥，可以減少驚厥的發(fā)生［2］。臂叢神經阻滯通常習慣于解剖定位，而與其傳統(tǒng)的解剖定位相比較而言，神經刺激器定位用于神經阻滯多年，可以快速尋找到通過肌間溝的臂叢神經的位置，避免了反復穿刺造成的血腫，提高了麻醉成功率［3］。近年來隨著超聲設備診斷技術的發(fā)展，我們可以準確的定位臂叢神經和血管的走向，可以明顯提高臂叢神經阻滯的成功率，減少并發(fā)癥和不良反應的發(fā)生［4］。

1 莊心良，曾因明主編.現(xiàn)代麻醉學，第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010.625.

2 王世泉，王世端主編.麻醉意外.第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1995.98.

3 丁莉莉，黃安丁，劉麗萍.超聲引導與傳統(tǒng)解剖定位在臂叢神經阻止麻醉中的比較.中國臨床醫(yī)生，2013，41:52-53.

4 陳成.經皮神經電刺激定位在肌間溝臂叢神經阻止中的臨床應用.按摩與康復醫(yī)學，2012，3:82.