羥基喜樹堿聯合苦參注射液治療老年肺癌惡性胸腔積液的應用價值

武振峰 張冉 劉慶熠 劉廣杰

肺癌是臨床最常見的惡性腫瘤之一，我國肺癌的發病率和病死率呈逐年上升趨勢。肺癌起病較為隱匿，發現時多處于晚期，且常合并惡性胸腔積液。隨著我國社會老齡化程度的增高，老年患者在肺癌中的比例也不斷增高，手術對合并惡性胸腔積液的老年肺癌患者難以達到根治，因此尋找治療肺癌惡性胸腔積液的新藥和新的給藥方式有重要意義［1］。研究表明，苦參用于治療肺癌惡性胸腔積液取得了較好的效果，療效比較明確［2］。羥基喜樹堿(hydroxycamptothecin，HCPT)是作用于DNA拓樸異構酶的抗癌藥，用于治療肺癌也有較好的效果［3］。但關于兩種藥物聯合應用治療肺癌惡性胸腔積液的報道筆者所見尚少，具體機制也不明確。本研究應用苦參注射液聯合HCPT胸腔灌注治療老年肺癌惡性胸腔積液，觀察其治療效果及免疫情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年11月至2012年10月在河北醫科大學第四醫院住院確診為肺癌惡性胸腔積液的老年患者(≥60歲)82例，年齡60～82歲，平均年齡(68±7)歲。隨機分為苦參注射液聯合HCPT組(試驗組)42例和HCPT組(對照組)40例。2組性別比、年齡、合并疾病等一般情況比較無統計學差異(均P＞0.05)。見表1。

表1 2組患者一般情況比較

1.2 入選與排除標準 入選標準:(1)所有患者均≥60歲;(2)均經病理學診斷證實為肺癌;(3)癥狀、體征、超聲及X線證實存在惡性胸腔積液;(4)治療前1個月未接受放療、化療等抗腫瘤治療。排除標準:(1)肝腎功能不全的患者;(2)合并凝血功能障礙或其他惡性腫瘤者;(3)不能耐受胸腔化療或不接受胸腔化療者。

1.3 治療方法 所有患者術前均行超聲檢查，估計惡性胸腔積液量并確定穿刺部位。按胸腔穿刺法進行常規穿刺，盡量抽盡胸腔積液，無菌保存。試驗組:用30 ml苦參注射液(山西振東藥業有限公司生產)+2%利多卡因10 ml+地塞米松5 mg+0.9%氯化鈉溶液20 ml注入胸腔;然后再將注射用羥基喜樹堿(HCPT)5 mg(湖北黃石李時珍藥業集團)溶于50 ml 0.9%氯化鈉溶液后注入胸腔。注藥后2 h內囑患者變換體位，每15分鐘1次，使藥物與胸膜廣泛接觸。注藥當天靜脈輸液不少于1 000 ml，觀察尿量。同時給予甲氧氯普胺注射液20 mg肌內注射，預防化療嘔吐反應。1周治療1次，4周為1個療程。對照組僅使用HCPT，治療方法及療程與試驗組相同。每次治療前超聲檢查胸腔積液量并定位，如胸腔積液消失則停止給藥。治療前和每個療程結束后1周時均采集外周血3 ml，并抽取胸腔積液20 ml進行生化指標檢測及增殖細胞核抗原(PCNA)、生存素(Survivin)的mRNA表達檢測。

1.4 療效判斷標準 根據WHO制定的標準判定療效:完全緩解(CR):治療后惡性胸腔積液完全消失，且持續1個月以上;部分緩解(PR):治療后胸腔積液較治療前減少一半以上，且持續1個月以上;穩定(SD):胸腔積液減少＜1/2，癥狀無改善，需再次抽液者;進展(PD):治療后胸腔積液仍然繼續增多。CR、PR記為有效，SD、PD記為無效。

1.5 外周血檢測淋巴細胞亞群情況 用流式細胞儀(Epics-XL II型，美國Beckman Coulter公司)檢測治療前后兩組患者外周血 T淋巴細胞亞群(CD3、CD4、CD8)細胞數量。

1.6 胸腔積液標本的處理 胸腔積液標本融化后恒溫離心，3 000 r/min離心10 min，分別收集上層液體及沉淀細胞，如標本為血性需提前用低滲氯化鈉溶液去除紅細胞。離心后的液體進行生化指標檢測;收集沉淀細胞，以逆轉錄-聚合酶鏈(RT-PCR)技術檢測PCNA、Survivin的mRNA表達。

1.6.1 胸腔積液生化指標檢測:用全自動生化分析儀(日立公司7180型)檢測治療前后胸腔積液乳酸脫氫酶(LDH)、總膽固醇(CH)和腺苷脫氨酶(ADA)的水平。

1.6.2 RT-PCR 技術檢測 PCNA、Survivin的 mRNA 表達:Trizol為美國Invitrogen公司產品，引物由上海生工生物工程公司合成。一步法提取脫落細胞的總RNA，1.5%瓊脂糖凝膠電泳鑒定RNA完整性，RNA的純度及含量應用紫外分光光度法測定。取2 μg RNA進行逆轉錄反應，建立20 μl反應體系。反應條件為42℃1 h，95℃ 5 min。每樣本取 1 μl逆轉錄產物，建立40 μl PCR反應體系。PCR反應參數:96℃預變性4 min;94℃ 變性 30 s，58℃退火 30 s，72℃延伸 30 s，共30個循環;最后72℃延伸5 min。GAPDH作為內參照基因。所用引物序列如下:PCNA(342 bp)上游引物:5’-TCA CTC CGT CTT TTG CAC AG-3’，下游引物:5’-CTG AGG GCT TCG ACA CCT AC-3’;Survivin(345 bp)上游引物:5’-CACCGCATCTCTACATTCAA-3’，下游引物:5’-CACTTTCTTCGCAGTTTCCT-3’;GAPDH(247 bp)上游引物:5’-ACC TGACCTGCCGTCTAGAA-3’，下游引物:5’-TCCACCACCCTGTTGCTGTA-3’。RT-PCR產物均以2%瓊脂糖凝膠電泳檢測，凝膠成像儀進行電泳條帶分析，以目的基因mRNA與GAPDH的比值表示其相對表達水平。

1.7 不良反應發生情況 不良反應指患者在用藥后出現的確定與化療藥物相關的不適癥狀，包括惡心、嘔吐、乏力、肢端麻木、過敏、白細胞降低等。

1.8 統計學分析 應用SPSS 13.0統計軟件，計量資料以表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組療效比較 試驗組有效率、癥狀改善率明顯高于對照組(χ2=4.082，P=0.043)。治療后 2 組胸腔積液量均較治療前下降，試驗組降低更為明顯(P＜0.05)。見表2。

表2 2組療效比較例(%)

2.2 不良反應發生情況 試驗組不良反應發生率為35.71%(15/42)，對照組為 60.00%(24/40)，試驗組不良反應發生率低于對照組(χ2=4.845，P=0.028)。

2.3 2組外周血淋巴細胞亞群情況比較 2組患者治療前外周血CD3、CD4、CD8差異均無統計學意義(P＞0.05)。治療后試驗組的CD3、CD4明顯高于對照組(均P＜0.05)。見表3。

表3 2組外周血淋巴細胞亞群情況比較個/L，±s

表3 2組外周血淋巴細胞亞群情況比較個/L，±s

組別CD3治療前 治療后CD4治療前 治療后CD8治療前 治療后試驗組(n=42) 0.56 ±0.22 0.71 ±0.21 0.28 ±0.02 0.39 ±0.05 0.32 ±0.04 0.31 ±0.03對照組(n=40) 0.61 ±0.25 0.62 ±0.18 0.29 ±0.04 0.36 ±0.03 0.33 ±0.03 0.32 ±0.04 t值 －0.963 2.079 －1.442 3.274 －1.276 －1.285 P值0.339 0.041 0.153 0.002 0.206 0.203

2.4 2組胸腔積液生化指標情況 2組患者治療前胸腔積液中LDH、CH、ADA比較差異無統計學意義(P＞0.05)。治療后試驗組的LDH、CH比對照組明顯升高(P＜0.05)。見表4。

表4 2組胸腔積液生化指標檢測比較±s

表4 2組胸腔積液生化指標檢測比較±s

組別 LDH(U/L)治療前 治療后CH(mnol/L)治療前 治療后ADA(U/L)治療前 治療后試驗組(n=42) 256.96±42.52 568.86 ±128.38 2.38 ±0.42 2.88 ±0.46 12.86 ±3.08 14.88 ±3.42對照組(n=40) 243.38±39.07 506.74 ±114.94 2.44 ±0.38 2.48 ±0.40 12.27 ±2.76 15.65 ±3.38 t值1.061 2.304 －0.677 4.193 0.912 －1.025 P值0.292 0.024 0.500 ＜0.0001 0.365 0.308

2.5 2組患者胸腔積液細胞PCNA、Survivin的mRNA表達 治療前2組患者PCNA、Survivin的mRNA表達水平差異無統計學意義(均P＞0.05)。治療后2組患者PCNA、Survivin的mRNA表達比治療前均下降(均P＜0.05);與對照組比較，試驗組降低更為明顯(P＜0.05)。

3 討論

肺癌是我國常見的惡性腫瘤，近年來發病率和病死率均不斷上升，老年肺癌患者由于抵抗力差、合并疾病多、特異性癥狀不明顯等因素，就診時往往已處于晚期，且常合并惡性胸腔積液，已失去手術機會。惡性胸腔積液可直接影響患者的呼吸、循環功能，嚴重時可造成患者死亡。因此，有效處理惡性胸腔積液對延長老年肺癌患者的生存期、改善其生活質量有重要意義。目前常用的控制惡性胸腔積液的治療手段是胸腔注射化療藥物，但常用的鉑類藥物治療效果尚不能令人滿意。HCPT是從植物中提取的化療藥物，直接作用于腫瘤細胞拓撲異構酶，達到抑制腫瘤的作用。關于HCPT胸腔注射治療惡性胸腔積液的報道不多，且治療方法也不統一［4］。苦參注射液的主要成分為苦參和白土苓，其中苦參味苦性寒，對濕熱瀉痢、濕毒瘡瘍有效，可明顯抑制腫瘤;白土苓則味甘、淡、性平，與苦參配伍有清熱利濕、解毒消腫的作用。有研究報道苦參注射液對多種惡性腫瘤有較好的治療效果，且無明顯不良反應［5，6］。本研究采用苦參注射液聯合HCPT胸腔注射治療肺癌惡性胸腔積液，治療后患者咳嗽、呼吸困難等癥狀明顯改善，超聲檢查發現胸腔積液量明顯減少。同時，我們還發現聯合用藥后患者的不良反應輕微，患者的淋巴細胞亞群、生化指標也明顯改善。說明苦參注射液聯合HCPT胸腔注射治療老年肺癌惡性胸腔積液有很好的綜合效果。

腫瘤細胞增殖能力增強、凋亡能力減弱是腫瘤進展的主要原因，能抑制腫瘤細胞增殖、促進其凋亡的藥物往往對腫瘤治療效果較好。為了研究苦參注射液聯合HCPT治療肺癌惡性胸腔積液的機制，我們進一步檢測了這兩種藥物對增殖、凋亡相關基因的影響。增殖細胞核抗原(PCNA)是直接反映細胞增殖水平的基因［7］;生存素(Survivin)的高表達則反映腫瘤細胞抗凋亡能力增強［8］。本研究RT-PCR技術檢測發現，治療后兩組患者胸腔積液細胞PCNA、Survivin的mRNA表達水平均下降，說明這兩種藥物均具有抑制細胞增殖、促進凋亡的作用，且兩種藥物聯合應用時還具有協同作用，但具體的作用機制還有待于深入研究。

1 Niho S，Kubota K，Yoh K，et al.Clinical outcome of chemoradiation therapy in patients with limited-disease small cell lung cancer with ipsilateral pleural effusion.J Thorac Oncol，2008，3:723-727.

2 齊慶彬.復方苦參注射液對肺癌輔助化療價值.河北醫藥，2012，34:3583-3584.

3 Arnold SM，Rinehart JJ，Tsakalozou E，et al.A phase I study of 7-t-butyldimethylsilyl-10-hydroxycamptothecin in adult patients with refractory or metastatic solid malignancies.Clin Cancer Res，2010，16:673-680.

4 周偉勇，詹紫娥，吳升，等.胸腔注入沙培林聯合羥基喜樹堿治療惡性胸腔積液的療效觀察.山東醫藥，2011，51:83-84.

5 李道睿，林洪生.大劑量復方苦參注射液治療中晚期惡性腫瘤的有效性和安全性.中華腫瘤雜志，2011，33:291-293.

6 胡代菊，梅曉冬.復方苦參注射液、IL-2及α-干擾素治療肺癌伴惡性胸腔積液療效.臨床肺科雜志，2012，17:1844-1845.

7 Li D，Zhang Y，Han H，et al.Effect of lichong decoction on expression of IGF-I and proliferating cell nuclear antigen mRNA in rat model of uterine leiomyoma.Tradit Chin Med，2012，32:636-640.

8 Srivastava AK，Singh PK，Srivastava K，et al.Diagnostic role of survivin in urinary bladder cancer.Asian Pac J Cancer Prev，2013，14:81-85.