慢性心力衰竭患者合并腎功能異常的發(fā)生情況分析

牟麗娜 張俊嶺

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是威脅人類健康和生命的重要疾病，其發(fā)病率、病死率逐年升高。隨著心功能的下降，全身各系統(tǒng)均會受到影響，近些年，人們對心功能不全合并腎功能不全患者進行了相關研究，對其相互影響的病理生理機制有了更加深刻的了解，故而提出了心腎綜合征(cardiorenal syndrome，CRS)的概念［1］。心力衰竭患者腎小球濾過率(GFR)＜60 ml·min－1·1.73 m－2者占 20% ～67%，CHF合并腎功能損害往往會加重患者病情，腎功能的進行性減退同時也與心功能不全本身的進展密切相關，因此，這種關聯(lián)在CHF合并腎功能異常患者治療及預后方面的指導作用顯得尤為重要［2］。本文對308例慢性CHF患者的臨床資料進行回顧性分析，旨在了解CHF患者腎功能異常的發(fā)生情況，探討心功能變化對腎功能的影響及腎功能損害對心衰疾病進展的反映，從而為臨床醫(yī)療工作提供參考和幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月至2014年3月在我院門診及住院的患者308例為心衰組，其中男172例，女136例;年齡38～90歲，平均年齡(69.6±7.2)歲。按照美國紐約心臟病協(xié)會(NYHA)標準進行分級評定，其中 NYHAⅡ級72例，Ⅲ級110例，Ⅳ級126例。按照患者入院時 eGFR是否 ＜90 ml·min－1·1.73 m－2將心衰組分為單純心衰組219例和CRS組89例。選擇同一時期于我院門診體檢的心功能正常者125例為對照組，均左心室射血分數(shù)(LVEF)＞50%。其中男66例，女59例;年齡37～86歲，平均年齡(67.8±6.9)歲。所有患者均排除急性心功能不全、重度肺動脈高壓、肝功能異常(ALT＞160 U/L或AST＞160 U/L)、惡性腫瘤、顱腦病變、合并原發(fā)性腎臟疾病、認知功能障礙、其他疾病并發(fā)的腎功能不全者。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集:調(diào)閱所有研究對象的病歷資料并進行整理記錄，記錄內(nèi)容包括姓名、年齡、性別、吸煙史(每天吸煙包數(shù)×吸煙年數(shù)＞5包×年)、基礎心臟病、基礎用藥情況、既往史(高血壓、糖尿病、慢性支氣管炎、腦卒中以及外傷、手術等)、個人史、家族史、一般體格檢查(身高、體重、心率、血壓)，并按體重(kg)/身高2(m2)計算體重指數(shù)(BMI)。

1.2.2 實驗室測定:包括血常規(guī)、凝血功能、尿常規(guī)、肝、腎功能、電解質(zhì)、血脂、血糖、心肌酶、肌鈣蛋白、胱抑素等，采用免疫熒光法檢測腦鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)，正常參考值68～112 pg/ml。以腎臟病膳食改良試驗(MDRD)公式估算腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)，eGFR=175 × 血肌酐(SCr)－1.234×年齡 －0.179，若為女性則 ×0.79。

1.2.3 超聲心動圖檢查:采用美國Acuson128XP/10型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為2.5 MHz。M超測量如下指標每搏輸出量(SV)、左心室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)、左心房內(nèi)徑(LAD)、LVEF、左心室后壁厚度(LVPW)、室間隔厚度(IVS)。

1.2.4 心、腎功能不全診斷標準:心功能不全遵循美國紐約心臟病協(xié)會(NYHA)標準分成Ⅱ～Ⅳ級。腎功能不全分4期:腎功能代償期血清肌肝［Scr(133～177 μmol/L)，腎 功 能 失 代 償 期 (Scr178 ～422 μmol/L)，腎功能衰竭期(Scr 423 ～707 μmol/L)，尿毒癥期(Scr＞707 μmol/L)］。

1.3 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 心衰組與對照組基礎資料及相關指標比較 見表1。

表1 心衰組與對照組基礎資料及相關指標比較±s

表1 心衰組與對照組基礎資料及相關指標比較±s

注:與對照組比較，*P ＜0.05，#P ＜0.01

項目 心衰組(n=308) 對照組(n=125)年齡(歲)69.6 ±7.2 67.8 ±6.9男性［例(%)］ 172(55.8) 66(52.8)身高(cm) 166.17 ±7.25 167.23 ±7.38體重(kg) 67.16 ±10.42 66.23 ±8.56吸煙史［例(%)］ 105(34.1) 41(32.8)飲酒史［例(%)］ 96(31.1) 38(30.4)高血壓［例(%)］ 120(38.9)# 37(29.6)糖尿病［例(%)］ 82(26.6)* 23(18.4)心率(次/min) 84.76 ±10.73# 68.65 ±7.23收縮壓(mm Hg) 119.34 ±17.49* 115.38 ±12.56舒張壓(mm Hg) 78.47 ±10.36* 75.63 ±8.42 Scr(μmol/L) 135.2 ±33.8# 83.6 ±11.7 BUN(mmol/L) 11.3 ±4.2# 6.4 ±2.1 UA(μmol/L) 368.5 ±58.2# 316.5 ±62.4 GFR(ml·min －1·1.73 m －2) 75.3 ±29.6# 91.7 ±23.5 LVEDD(mm) 50.8 ±8.6# 45.7 ±3.2 LVEF(%) 36.9 ±5.8# 61.3 ±7.2 LAD(mm) 43.63 ±7.48# 33.58 ±3.96 IVS(mm) 9.2 ±2.8* 8.4 ±1.7 LVPW(mm)9.45 ±0.63 9.15 ±0.87

2.2 單純心衰組與CRS組比較 2組患者基礎資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。CRS組患者 Scr、BUN、UA、GFR、Nt-proBNP 水平均高于單純心衰組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。超聲心動圖 CRS組較單純心衰組LVEF值明顯降低，LVEDD值明顯增加，SV值明顯減低，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，2 組 LAD、IVS、LVPW 值無明顯變化(P＞0.05)。見表2、3。

表2 2組治療前后腎功能指標及BNP比較±s

表2 2組治療前后腎功能指標及BNP比較±s

注:與單純心衰組比較，*P ＜0.05

ScrBUNUAGFR(ml·min －1Nt-proBNP組別 (μmol/L)(mmol/L)(μmol/L)·1.73 m －2)(pg/ml)單純心衰組(n=219)106.2 ±29.7 7.0 ±2.3 342.5 ±64.6 102.3 ±10.3 868.5 ±121.2 CRS 組(n=189) 221.5 ±28.6* 12.3 ±4.2* 376.8 ±59.3* 75.3 ±27.5* 1 328.7 ±94.6*

表3 2組治療前后超聲心動圖指標比較±s

表3 2組治療前后超聲心動圖指標比較±s

注:與單純心衰組比較，*P ＜0.05

組別 LVEDD(mm) LVEF(%) LAD(mm) IVS(mm) LVPW(mm) SV(ml)單純心衰組(n=219) 46.5 ±7.8 39.8 ±5.5 42.54 ±6.34 9.4 ±2.9 9.31 ±0.57 56.2 ±8.47 CRS 組(n=89) 52.8 ±8.6* 33.2 ±5.9* 43.63 ±7.48 9.2 ±2.8 9.45 ±0.63 45.3 ±7.63*

2.3 CHF原發(fā)心血管疾病構成及合并腎功能異常

所有心衰患者中冠心病106例(34.4%)，高血壓98例(31.8%)，心肌病 52例(16.9%)瓣膜疾病 30例(9.7%)，慢性心律失常22 例(7.2%)。見表4。

表4 心衰組不同原發(fā)病合并腎功能異常者比較 例(%)

2.4 參照 2002年 K/DOQI指南以 eGFR＜90 ml·min－1·1.73 m－2為腎功能異常。CHF 患者腎功能異常者比例為28.9%(89/308)，其中男49例(55.1%)，女40 例(44.9%);平均年齡 71.8(65.4 ±8.2)歲，較對照組腎功能異常者的比例12.8%(16/125)顯著增高，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。89例心腎綜合征患者中，NYHAⅡ～Ⅳ級的患者分別為15例(16.8%)，28 例(31.5%)，46 例(51.7%)。隨著心功能的減退，腎功能異常發(fā)生率明顯上升。見圖1。

圖1 不同心功能分級腎功能異常發(fā)生率比較

2.5 心衰組按照NYHA分級標準，其中NYHAⅡ級72例，Ⅲ級110例，Ⅳ級126例。CRS組腎功能不全分期多為腎功能代償期和失代償期，其次為腎功能衰竭期，發(fā)生尿毒癥的機率最小。NYHAⅣ級組伴發(fā)腎功能不全的比例明顯高于NYHAⅡ、Ⅲ級組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，而Ⅱ、Ⅲ級組之間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表5。

表5 NYHA分級合并腎功能異常者比較 例(%)

3 討論

近年來，國內(nèi)外學者對心血管疾病、腎臟疾病的產(chǎn)生和發(fā)展進行了深入研究，尤其對心腎疾病合并發(fā)生情況研究愈加重視。CHF的發(fā)生率逐年上升，其并發(fā)癥也日漸增多，其中腎功能不全最為常見［3］。CRS是指，由于慢性心功能不全導致腎功能惡化，進而造成過重的容量負荷，最終導致CHF的進一步加重，這期間往往并發(fā)利尿劑抵抗［4］，通常認為CRS是CHF發(fā)展到終末期的一種表現(xiàn)。心臟與腎臟之間的功能障礙同時發(fā)生且相互影響，最終形成惡性循環(huán)，致使心血管及腎臟系統(tǒng)功能惡化［5］。心力衰竭時心輸出量下降，器官得到的有效灌注減少，神經(jīng)體液系統(tǒng)包括RAAS系統(tǒng)及交感神經(jīng)系統(tǒng)等因而被激活，出現(xiàn)水鈉潴留、加速心力衰竭的進展，同時血管收縮引起腎血管灌注壓降低和腎血流量減少，這也是腎功能損害的主要原因，是心腎共損的重要危害機制。最近一系列的研究證實，充血性心衰與慢性腎臟病(CKD)互相影響，互為因果關系［6］，所以，CRS被臨床醫(yī)師高度關注，成為心腎兩科室共同面對的問題。目前大家較為認同的CRS分型是由Ronco等［7］提出的，它根據(jù)起病急緩和最早出現(xiàn)異常功能器官的不同，對CRS進行5種分型，對心腎之間的聯(lián)系進行了更加詳細地描述。其中2型CRS是指CHF導致的進展性腎功能不全。本文主要探討2型CRS。

研究結果分析:本次研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在我院心內(nèi)科門診及住院慢性心功能不全患者中2型CRS患病率較高，接近30%，明顯高于國內(nèi)外一般人群慢性腎臟病(chronic kidney diseases，CKD)的患病率［8，9］。另外，心腎疾病相關的傳統(tǒng)危險因素也在CRS患者中較多存在。國外專家Mc Alicster等［10］研究發(fā)現(xiàn)，CRS患者多數(shù)集中在癥狀性心力衰竭、高齡人群和女性患者中，且這些患者還存有高血壓等基礎疾病。本研究結果表明，在年齡、性別等指標無統(tǒng)計學差異的情況下，通過比較心衰組及心功能正常組，發(fā)現(xiàn)心衰組患者更容易出現(xiàn)腎功能異常的情況。心功能下降還有可能引起心排血量下降及靜脈壓增高，并對全身多個臟器造成影響，特別是出現(xiàn)腎臟灌注不足。本研究顯示:與單純心衰組比較，CRS患者除腎功能明顯減退外，從超聲心動態(tài)參數(shù)及BNP水平都反映心功能亦有顯著下降。在CHF合并腎功能不全患者中，冠心病、心肌病、高血壓、心臟瓣膜病、心律失常等是常見的原因。有實驗證實，25%的CHF患者中合并腎功能障礙，CRS發(fā)病率高致使心血管事件的發(fā)生率增加，并且增加再住院率及病死率［11－13］。

本研究發(fā)現(xiàn)腎功能損害的發(fā)生和發(fā)展與心功能密切相關，心功能下降常引起腎功能損害進行性加重。通過對CRS患者不同心功能水平進行腎功能分期發(fā)現(xiàn)。心衰組發(fā)生腎功能異常多為腎功能代償期和失代償期，而發(fā)生腎功能重度異常者僅占少數(shù)。CRS患者不同心功能分級合并腎功能異常的程度有明顯差別。這種情況可以證明，心衰與腎功能損傷之間聯(lián)系緊密，如臨床心衰癥狀越重，相伴隨的腎功能損傷概率也就越大。金爭鳴等［14］報道腎臟基礎疾病的CHF患者，腎小球濾過功能顯著下降，心力衰竭程度愈加嚴重，腎功能的損害也愈加明顯。CRS多出現(xiàn)于頑固性、難治性心衰患者中，使臨床治療十分棘手［15］。CHARM研究證實不同心功能分級合并腎功能異常的比例不同，腎小球濾過率越低的患者心功能分級越差［16］。當SCr＞ 84.05 μmol/L時或 eGFR ＜ 84.845 ml·min－1·1.73 m－2時，患者心衰癥狀會比較嚴重，需要盡快盡早檢查腎功能等相關指標，密切關注病情變化，以達到預防疾病進展的目的。相關報道表示，在慢性心力衰竭患者中，發(fā)現(xiàn)有60% ～80%肌酐水平接近正常［17］，出現(xiàn)這種情況的原因可能是:腎小管分泌、腎外清除、年齡增加、肌肉消耗及營養(yǎng)不良等因素都可使肌酐產(chǎn)生減少，故即使肌酐指標提示正常，也應密切注意患者的病情變化。

機制探討:CRS的發(fā)生是一個多因素共同作用的、復雜的病理生理現(xiàn)象。Guyton［18］模型之后，Bongartz［19］又提出了“心腎模型”概念，即通過 NO-ROS平衡以及交感神經(jīng)、RAAS系統(tǒng)和炎性反應對心腎間的關系進行更加全面的分析。現(xiàn)在，CRS的產(chǎn)生機制還不是十分清楚，可能與下列原因有關:(1)CHF導致心排血量減少，使腎臟低灌注，處于長期缺血、低氧的狀況，使腎單位出現(xiàn)進一步的凋亡和壞死。(2)隨著年齡增加，腎臟的生理結構及功能會發(fā)生退化，其對CHF中有害因子的敏感性也因此增強。(3)對于CHF的常見基礎性疾病，如糖尿病、高血壓、動脈粥樣硬化等情況也會造成腎臟結構和功能的異常。(4)慢性心衰中血流動力學異常可引起交感神經(jīng)和腎素血管緊張素系統(tǒng)激活過度，縮血管物質(zhì)產(chǎn)生增加，造成腎血管阻力增加，繼而使腎臟血流量減少。(5)由于GFR的下降，導致血液中兒茶酚胺增多，進而損傷腎血管，同時，增多的血管緊張素Ⅱ，對腎細胞發(fā)生作用，因此造成腎小球硬化，導致腎臟缺血，使促紅細胞生成素生成減少，引起貧血，貧血則又使CHF的心腎功能惡化。(6)CHF使靜脈壓力增大，致使出球小動脈收縮甚至栓塞，以上等均可造成腎小球囊內(nèi)壓力升高，引起腎臟發(fā)生增生性變化。(7)在治療CHF過程中，過度降壓可使腎臟灌注減少，繼發(fā) GFR下降，出現(xiàn)肌酐上升的現(xiàn)象［20］。

綜上所述，心臟和腎臟之間存在著密切的關系，其相互作用的機制也十分復雜。對于CHF患者，腎功能損壞不能忽視。CRS通過心腎之間的相互相影響而逐步的發(fā)生發(fā)展。在具體的臨床實踐中，必須重視早期診斷，早期治療原發(fā)病，主動、有效減少兩臟器間的不利影響。在診斷方面，CHF患者的心功能分級、腎功能分期的評定及相關指標如BNP的檢測可提供幫助，在治療方面心衰控制不佳會導致腎功能以每月下降1 ml/min的速度快速減退，而腎功能的減退又會進一步加重心衰的進展，形成惡性循環(huán)，因此，同時積極糾正心衰和腎衰對改善患者預后有重要作用。本研究為一項單中心回顧性研究，結果還需更多前瞻性研究以證實。

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