綜合口腔護理法用于鼻咽癌放化療致Ⅲ度放射性口腔黏膜炎的護理

趙靜 程云杰 景紹武 楊鴻芳 門秀義 支曉平 趙曉春 王軍

·護理研究·

綜合口腔護理法用于鼻咽癌放化療致Ⅲ度放射性口腔黏膜炎的護理

趙靜 程云杰 景紹武 楊鴻芳 門秀義 支曉平 趙曉春 王軍

目的總結綜合口腔護理法應用于鼻咽癌放化療期間發生Ⅲ度放射性口腔黏膜炎的護理經驗，為臨床相關護理提供依據。方法對28例鼻咽癌放化療期間發生Ⅲ度放射性口腔黏膜炎的患者進行分析，評估疼痛級別，再根據黏膜炎在口腔的位置、疼痛級別選擇合適的含漱液和相應的口腔護理方法，分別記錄患者黏膜炎愈合的時間和疼痛的緩解時間。結果28例患者均順利完成放療，均未發展為Ⅳ度黏膜炎，且全部愈合。愈合時間為(30.64±17.66)d，28例患者中伴有疼痛者27例，緩解時間為(16.67±10.96)d。結論根據患者疼痛級別及口腔黏膜炎發生部位，選擇合適的含漱液和劑型，進行相應的綜合口腔護理，能較快促進口腔黏膜炎的愈合，緩解患者疼痛，改善患者生活質量，保證了放療及化療的順利完成。

綜合口腔護理；鼻咽癌放化療；放射性口腔黏膜炎；疼痛

放射性口腔黏膜炎是鼻咽癌患者在接受放化療過程中最常見的并發癥，其發生及伴隨的疼痛癥狀嚴重的影響著患者的生活質量，甚至延誤抗腫瘤治療的進行。鄭璐等[1]對35例鼻咽癌調強放療患者的研究結果顯示：放療所致重度粘膜炎的發生率為40%，其中Ⅲ度為37.1%，Ⅳ度為2.9%；伴隨Ⅲ度疼痛為37.1%，Ⅳ度為8.6%。本研究對在河北醫科大學第四醫院放一科進行鼻咽癌單純放療及同期放化療期間發生Ⅲ度黏膜炎的28例患者，采用綜合口腔護理法進行護理，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年2月至2012年12月初診為鼻咽癌在河北醫科大學第四醫院放一科行單純放療及同期放化療過程中發生Ⅲ度黏膜炎的28例患者，其中男19例，女9例；年齡25～67歲，平均年齡49.25歲；均經病理學檢查確診為鱗狀細胞癌。疾病分期(福州分期2008年)：Ⅱ期9例，Ⅲ期14例，Ⅳ期5例。KPS評分≥70分。其中單純放療13例，同步放化療15例。

1.2 放療及化療方案 放療采用6MV-X線調強放射治療，GTVnx為鼻咽原發腫瘤，GTVnd和GTVrpn分別為頸部轉移淋巴結轉移及咽后轉移淋巴結，CTV1為高危區域及高危淋巴引流預防照射區，CTV2為低危淋巴引流預防照射區，PTV1為CTV1的計劃靶區，PTV2為CTV2的計劃靶區。處方劑量： GTVnx、GTVrpn 66～72.6Gy/30～33f， GTVnd 66～70Gy/30～33f，PTV1 60～62Gy/30～33f，PTV2 50～56Gy/28～30次；化療模式：同期放化療。化療方案為：亞葉酸鈣+替加氟+順鉑(LFP)方案8例，紫杉醇+順鉑(TP)方案4例，單藥紫杉醇(T)3例。

1.3 黏膜炎發生情況 (Ⅲ度粘膜炎發生時鼻咽放療劑量)30～33Gy 2例，均為放化同步；33～44Gy 3例，均為單純放療；44～55Gy 6例，其中單純放療與放化同步各3例；55～66Gy 10例，其中單純放療4例，放化同步6例；66～72.6Gy 7例，其中單純放療3例，放化同步4例。在放療劑量≤44Gy時，僅有5例患者發生Ⅲ度黏膜炎，而放療劑量≥55Gy時，有17例患者發生Ⅲ度黏膜炎。

1.4 放射性口腔黏膜炎及疼痛分級標準 應用美國國立癌癥研究所的通用毒性標準2.0(CTC2.0)[2]進行評價。放射性黏膜炎分度：0度為黏膜無變化；Ⅰ度為黏膜紅斑；Ⅱ度為斑片狀假膜反應(斑片是非鄰接的，直徑≤1.5 cm)；Ⅲ度為融合性的斑片狀假膜反應(鄰接的斑片，直徑>1.5 cm)；Ⅳ度為壞死或深在潰瘍，可以包括非外傷或磨損性出血。放射性疼痛分度：0度為無疼痛；Ⅰ度為輕度疼痛(不影響功能)；Ⅱ度為中度疼痛(疼痛或痛覺缺失影響功能，但不影響日常活動和生活)；Ⅲ度為重度疼痛(疼痛或痛覺缺失影響功能，嚴重影響日常活動和生活)；Ⅳ度為失去活動能力。

1.5 觀察指標 (1)愈合時間計算方法：自患者發現Ⅲ度黏膜炎并開始護理治療時計算時間，直至黏膜炎完全愈合；(2)疼痛消失時間計算方法：觀察患者因黏膜炎所致的疼痛程度，以此為依據應用綜和護理法進行治療，并記錄患者疼痛完全緩解的時間。

1.6 治療及護理方法

1.6.1 口腔綜合護理法

1.6.1.1 依據含漱液能否充分浸泡黏膜損傷發生部位，采用不同護理方法：對于含漱液能充分浸泡的部位，如兩側頰黏膜下半部分、舌下、舌背前1/2，唇黏膜等，采用含漱的方法；含漱液不能浸泡的部位，軟腭及舌背后側、口腔兩側上部頰黏膜、兩側磨牙后，即口腔上半部分及后部的黏膜采用噴霧及相應含漱液棉球濕敷的方法。

1.6.1.2 對所有患者的疼痛級別進行評估統計，其中0度1例，Ⅰ度5例，Ⅱ度15例，Ⅲ度6例，Ⅳ度1例。依據患者疼痛程度、口腔活動情況，選擇合適含漱液、劑型及護理方法。

疼痛級別≤Ⅲ度的患者因其能按要求進行含漱，含漱液能充分接觸的部位選用益口含漱液或益口含漱液+維生素B12溶液進行含漱，10～15 ml/次，3～4次/d，每次5～10 min，兩藥之間間隔10 min；含漱液不能接觸到的部位選用益口含漱液噴霧劑或金因肽噴霧劑噴灑加益口含漱液或維生素B12溶液棉球濕敷3次/d，濕敷10～15 min/次。

對于Ⅳ度疼痛患者，由于口腔疼痛劇烈失去活動能力導致口腔閉合不嚴，含漱困難，選用傳統的口腔護理方法，用利多卡因溶液棉球擦拭口腔黏膜，待疼痛減輕后再用益口含漱液棉球或聯合維生素B12溶液棉球擦拭口腔黏膜，然后再輔以益口或金因肽噴霧劑噴灑口腔，3次/d，以促進黏膜愈合及緩解疼痛，待患者疼痛減輕為Ⅲ度可自行含漱時按以上方式進行護理，直至黏膜炎愈合。

1.6.1.3 選用含漱液種類、劑型、作用：見表1。

表1 綜合護理放化療所致口腔黏膜炎的藥物種類、劑型和作用

1.6.2 心理護理：為患者講解放射性黏膜炎是頭頸部放療的最常見并發癥，并且隨著放療劑量的增加反應逐漸加重，但在放療結束后會逐漸恢復，從而增強其心理承受力，保證治療的完整性。

1.6.3 營養：指導患者進食高蛋白、高脂肪、高維生素、低糖飲食(腫瘤組織對葡萄糖的攝取量高于正常組織，另外腫瘤患者對葡萄糖的耐受力較差[4])。即多食魚、蝦、肉、蛋、豆制品、牛奶、面食、粥類、新鮮蔬菜及水果等，少食油炸、腌制、燒烤等食品，忌食辛辣刺激食物、忌酒，多飲水，日飲水量3 000 ml以上，具體如下：

對于0度和Ⅰ度疼痛不影響進食的患者，選擇普食或軟食。

Ⅱ度疼痛影響進食患者，指導患者進食軟食或流食，保證能量攝入足夠，可少量多餐。

對于Ⅲ度以上疼痛，嚴重影響進食的患者，可鼓勵患者進流食，如粥、面片湯、奶類、蔬菜汁、果汁、雞蛋羹等，必要時靜脈給予能量合劑、脂肪乳、氨基酸、維生素及補充電解質治療。

1.6.4 預防感染及激素治療：對于Ⅲ度以上疼痛，嚴重影響進食的患者，或黏膜炎嚴重繼發感染伴發熱患者，據醫囑給予敏感抗生素和小劑量激素治療。

2 結果

2.1 放射性黏膜炎愈合情況 28例Ⅲ度放射性黏膜炎患者在放療期間均未發展為Ⅳ度，2例在放療期間愈合，1例降為Ⅰ度，1例降為Ⅱ度；愈合時間(30.64±17.66)d，所有患者均順利完成放療。

2.2 疼痛緩解情況 Ⅳ度疼痛患者1例(發生在放療期間)，2 d后降為Ⅲ度 ，1周后降為Ⅱ度46 d后疼痛消失，60 d黏膜炎愈合；Ⅲ度疼痛患者6例(均為放療期間)，1例1周后疼痛降為Ⅰ度，9 d后疼痛消失，2例Ⅲ度疼痛患者1周后，疼痛降為Ⅱ度，疼痛完全緩解時間分別為10 d、25 d。另外3例放療期間疼痛穩定在Ⅲ度，疼痛消失時間分別為21 d、30 d、30 d，所有Ⅲ度疼痛患者愈合時間為(20.83±9.41)d；Ⅱ度疼痛患者15例，其中11例發生在放療期間，4例為放療結束時，疼痛消失時間為(16.73±8.65)d(疼痛時間最長患者黏膜炎發生在右下側智齒后)；Ⅰ度疼痛患者5例，疼痛消失時間(5.60±3.71)d。27例放射性疼痛患者疼痛消失時間為(16.67±10.96)d。

3 討論

3.1 Ⅲ度黏膜炎患者首先評估其疼痛程度，對于重度疼痛患者，盡快減輕疼痛，對于促進黏膜炎的愈合起積極作用。

本組研究結果顯示，隨著放療劑量增高，患者發生Ⅲ度放射性黏膜炎的幾率增大；黏膜炎伴隨的疼痛越重，愈合時間越長。疼痛給患者造成軀體和精神上多重痛苦，甚至影響放療的進行，因此對于疼痛嚴重的患者，緩解疼痛是首要解決的問題，對于改善患者生活質量促進黏膜炎的愈合起到很好的作用。

劉俊等[5]報道用碘伏聯合維生素B12、利多卡因、慶大霉素治療放射性口腔炎，治療組22例患者，19例合并疼痛，治療后10例疼痛緩解，5例無明顯變化，4例疼痛加重需用鎮痛劑。本組28例Ⅲ度黏膜炎患者，Ⅱ度及以上疼痛22例，治療后僅3例患者放療期間疼痛無明顯變化，余患者疼痛均減輕直至緩解，且疼痛消失時間明顯短于黏膜炎愈合時間，減輕了患者的痛苦，提高了生活質量。

3.2 將口腔護理液的含漱液與噴霧劑相結合，據患者口腔活動功能情況，利用綜合口腔護理方法，促進黏膜炎的愈合,孫揚等[6]報道急性放射性口腔黏膜炎一般在在放射治療結束后1～4周內愈合，少數患者達數月。本組28例Ⅲ度黏膜炎患者中24例(85.7%)在放療結束后4周內愈合，4例(14.3%)分別在放療后43、45、60 d愈合。愈合時間長的原因可能與本研究均為Ⅲ度黏膜炎患者，且其中2例伴有Ⅲ度疼痛，1例為Ⅳ度疼痛(同步放化療)，與患者進食差，營養不良相關，另1例患者黏膜炎發生在智齒與頰黏膜間，放療導致牙齦及黏膜腫脹，發生在此處的黏膜損傷不易被漱口液浸泡有關。

臨床工作中發現應用漱口液時，口腔閉合不嚴的患者，無法配合含漱；發生在口腔上部及后部的黏膜炎，由于不能有效與漱口液接觸，效果欠佳；而單用噴霧劑時因其易被唾液稀釋，在黏膜表面存留時間短等原因，效果有時不甚理想，本研究根據患者口腔活動、閉合能力，黏膜炎發生部位，將傳統口腔護理與自我護理相結合、含漱與噴霧劑有效結合，使Ⅲ度黏膜炎在放療期間沒有進展，2例在放療期間愈合，1例降為I度，1例降為Ⅱ度，并使疼痛減輕，所有患者黏膜炎均在放療結束后完全愈合。

3.3 預防和去除致口腔黏膜炎的高危因素，促進黏膜炎愈合 鼻咽癌放療中不可避免地會發生程度不同的口腔黏膜炎，放化療聯合時，往往造成口腔黏膜炎癥反應提前發生，嚴重程度增加[7]。本研究在黏膜炎的防治中，對于黏膜炎伴有重度疼痛或繼發感染患者，給予敏感抗生素及糖皮質激素治療，對黏膜炎的的恢復起到了促進作用，這與羅東華等[8]的研究，適當地早期用抗生素加小劑量激素，對嚴重口腔黏膜炎有一定預防和治療的作用的結果一致，另外監督患者保持口腔衛生，指導合理飲食，保持營養平衡，以積極的心態面對反應，均有利于黏膜炎的愈合。

總之，本研究對28例鼻咽癌行同步放化療患者進行口腔綜合護理取得了較好的效果，故認為在鼻咽癌放化同步時，依據患者黏膜炎的部位以及疼痛的程度，進行合理的個體化綜合護理具有積極地臨床意義。

1 鄭璐，嚴森祥，嚴舟方.鼻咽癌調強放療和常規放療患者生存質量的初步觀察．中華放射醫學與防護雜志，2011，31：680-683．

2 Trotti A,Byhardt R,Stetz J，et al.Common toxicity criteria: version 2.0.an improved reference for grading the acute effects of cancer treatment: impact on radiotherapy.Int J Radiat Oncol Biol Phys,2000,47:13-47.

3 武香玲，王衛紅．利多卡因熱敷在避免和緩解靜脈補鉀疼痛中的應用．中國誤診學雜志，2004，4：965．

4 吳國豪．惡性腫瘤病人惡病質發生機制及營養治療．外科理論與實踐，2012，17：98-101．

5 劉俊，廖建鄂，柳玲.碘伏聯合維生素B12治療放射性口腔炎的臨床效果觀察．西部醫學，2010，2：725-726．

6 孫揚，祝玲，楊愛仙．急性放射性口腔黏膜炎的預防及護理．國外醫學：護理學分冊，2005，24：528-530．

7 Tan EH,chua ET,Wee J,et al.concurrent chemoradiotherapy followed by adjuvant chemotherapy in Asian patients with nasopharyngeal carcinoma:toxicities and preliminary results.Int J Radiat Oncol Biol Phys,1999,45:597-601.

8 羅東華，洪明晃，郭靈，等．鼻咽癌放射性口腔粘膜炎多因素分析及建立判別模型的臨床價值．癌癥，2005，24：850-854．

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.24.063

項目來源：河北省衛生廳科研基金項目(編號：20090167)

050011 石家莊市，河北醫科大學第四醫院放一科 (趙靜、程云杰、景紹武、趙曉春、王軍)；河北省邯鄲市中心醫院(楊鴻芳)；河北省南皮縣人民醫院 (門秀義)；河北省新樂市醫院 (支曉平)

王軍，050011 河北醫科大學第四醫院放一科；

E-mail：wangjun90@yahoo.com.cn

R 473.78

A

1002-7386(2014)24-3827-04

2014-05-14)