康復運動對提高慢性心力衰竭患者生活質量的研究現狀

仲 謹

心力衰竭是不同原因所致的各種心血管疾病的最終結果。盡管心力衰竭的治療有了很大的進步，但其病死率依然很高［1］。臨床上主要表現為氣促、疲勞、體液潴留，最終導致患者的工作能力和生活質量下降［2］。生活質量是軀體機能、精神狀態、社會能力等方法的主觀評價，是個人心理狀態的全面反映［3］。眾多研究通過對不同國家、地區心力衰竭患者的問卷調查與正常人群的對比分析發現，心力衰竭患者生活質量較正常人偏低。一項對社區居民的大規模調查顯示，慢性心力衰竭患者的生活質量低于任何其他心血管疾病和慢性支氣管炎/支氣管炎、關節炎、抑郁等慢性疾病患者［4］。以往研究認為，心力衰竭患者不建議運動，所有類型及各階段的心力衰竭患者均被限制體力活動，主張臥床休息，減少心肌氧耗量［5］。但長期臥床及制動對外周系統及心臟帶來的負面影響卻是不容忽視的［6］，如肺部感染、便秘、下肢深靜脈血栓等疾病以及焦慮、抑郁、敏感等負面情緒，導致患者生活質量下降。美國心臟協會和美國健康和人類服務部門已確定康復運動治療作為慢性穩定型心力衰竭的常規療法［7］。現將康復運動對提高慢性心力衰竭患者生活質量的研究綜述如下。

1 康復運動方案

1.1 康復運動的禁忌證 (1)不穩定型心絞痛。(2)靜息時收縮壓＞200 mmHg或靜息時舒張壓＞110 mmHg，應逐個病例評估。(3)體位性血壓降低＞20 mmHg，并伴隨癥狀。(4)嚴重主動脈狹窄(收縮壓峰值梯度＞50 mmHg，且對于中等體型的個體主動脈瓣口面積＜0.75 cm2)。(5)急性全身系統疾病或發熱。(6)未控制的房性或室性心律失常。(7)未控制的室性心動過速(＞120 bpm)。(8)失代償的心力衰竭。(9)Ⅲ度房室傳導阻滯(未裝起搏器)。(10)活動期的心包炎或心肌炎。(11)近期栓塞史。(12)血栓性靜脈炎。(13)靜息是ST移位大于2 mm。(14)未控制的糖尿病(靜息時血糖大于22.2 mmol/L)。(15)嚴重的體位改變性低血壓、導致禁止運動的問題。(16)嚴重的精神障礙。(17)其他代謝問題，如急性甲狀腺炎、低鉀血癥、高鉀血癥或血容量不足［8］。

1.2 康復運動形式及運動量 患者運動類型分為耐力性運動和力量性運動。耐力性運動為中等強度、較長時間的運動，是有氧代謝性運動，如步行、慢跑、走跑交替、游泳、自行車、上下樓梯、跑步行走、騎功率自行車等。力量性運動是肌力增強運動，利用器械或治療師完成主動運動或抗阻運動，可以分為等長運動、等張運動、等速運動的方式進行［9］。心功能I級最大活動水平:持續活動20.93 J，間斷活動27.63 J，最大METs(能量代謝當量，表達活動量的客觀參數)為6.5，主觀勞累計分在13～15，可采用上述各種方法。Ⅱ級:最大持續活動水平為10.47 J，間歇活動時為 16.75 J，最大 METs 為 4.5，主觀勞累計分為9～11?？刹捎蒙鲜龈鞣N方法，但活動強度應明顯較小，活動時間不宜過長，活動時心率增加一般不超過20次/min。Ⅲ 級:最大持續活動水平為8.37 J，間歇活動時為11.3 J，最大 METs為3.0，主觀勞累計分為7。以靜氣功、腹式呼吸、放松療法為宜，可作不抗阻的簡單四肢活動，活動時間一般為數分鐘。活動時心率增加不超過10～15次/min。每次運動的時間可以達到30 min，至少每周活動3次。Ⅳ級:最大持續活動水平6.28 J，間歇活動時為8.37 J，最大 METs為1.5，只做靜氣功、腹式呼吸和放松療法之類不增加心臟負荷的活動，可作四肢被動活動。活動時心率和血壓一般應無明顯增加，甚至有所下降。

1.3 康復運動評價指標

1.3.1 心率 正常人運動負荷每增加1MET，心率增加8～12次/min。運動適宜心率=180(170)－年齡，其中60歲以上或體質較差的用170－年齡［10］。一般來講，患者進行訓練時，心率的增快應控制在10～20次/min，心率增快少于10次/min，可以增加運動強度;大于20次/min，或心率不隨強度增多而增多，甚至減少時，應停止當前訓練［11］。

1.3.2 血壓 運動時收縮壓隨運動負荷的增加而逐步升高，舒張壓一般沒有顯著變化，甚至可以明顯下降，說明血管舒張機能良好。運動負荷每增加1 MET，收縮壓相應增高5～12 mmHg。收縮壓一般可以達到180～220 mmHg。運動時收縮壓達到250 mmHg，舒張壓120 mmHg為高限。如運動中收縮期血壓不升或升高不超過130 mmHg，或血壓下降，甚至低于安靜水平，提示心臟收縮功能儲備力很小。

1.3.3 心輸出量 運動時每搏量逐步增加，心輸出量也逐漸增大，最高可達安靜時的2倍左右。但到40%～50%最大吸氧量時，每搏量不再增加，此后心輸出量增加主要依靠心率加快。

1.3.4 兩項乘積(RPP)指心率和收縮壓的乘積，代表心肌耗氧相對水平，其數值一般用10－2表達。運動中RPP越高，說明冠狀血管儲備越好，而較低的RPP提示病情嚴重。

1.3.5 ST段 正常ST段應該始終保持在基線。運動中ST段出現明顯偏移為異常反應，包括ST段下移和上移。如果ST段在運動中和運動后2 min均無偏移，而在2 min之后才出現下移，病理意義不大。

1.3.6 運動性心律失常運動性心律失常的原因與交感神經興奮性增高和心肌需氧量增加有關。室性期前收縮是運動中最常見的心律失常，其次是室上性心律失常和并行心律。運動中和運動后一過性竇性心律失常和良性游走心律也較常見。竇性停搏偶見于運動后即刻，多為嚴重缺血性心臟病患者。

1.3.7 癥狀 正常人在亞極量運動試驗中應無癥狀;極量運動試驗時可有疲勞，下肢無力，氣急并可伴有輕度眩暈、惡心和皮膚濕冷。這些癥狀如發生在亞極量運動時應作為異常。胸痛、發紺、極度呼吸困難發生在任何時期均屬于異常。運動中發生的胸痛如果符合典型心絞痛，可以作為診斷冠心病的重要指征。

1.3.8 主觀疲勞程度分級法 根據患者運動過程中主觀感受疲勞程度，可以確定運動強度是否適宜。此方法簡便特別適用于家庭和社區康復訓練。主觀疲勞程度有兩種計分法，10級計分法或15級計分法，其中15級計分法較常用，其優點是將得分乘以10即為此疲勞級別的心率［12］。

1.4 康復運動注意事項:老年心血管疾病患者康復運動首要考慮的是安全，在運動前要充分了解自身病情，以確?；颊呤欠襁m宜進行康復運動［13］。在每次運動前患者都要做好熱身運動(15 min左右)，以防止運動過程中不必要的損傷和立即停止活動造成的低血壓等現象。老年人運動過程中要有家屬陪伴或在醫師、護士指導下完成，一旦出現不適，應及時終止運動并進行處理。運動后至少做5～10 min的放松活動，心率恢復到比靜息時高10～15次/min的水平，不能突然停止運動［14］。

2 康復運動對機體的影響

2.1 康復運動對運動系統的影響 (1)肌肉適應性改善。長期運動訓練后肌肉毛細血管密度和數量增加，運動時毛細血管開放的數量和口徑增加，肌肉運動時血液－細胞氣體交換的面積和效率相對增加，外周骨骼肌氧攝取能力提高，動靜脈氧差增大。(2)運動肌氧利用能力和代謝能力改善。肌細胞線粒體數量、質量和氧化酶活性提高，骨骼肌氧利用率增強。肌細胞胰島素受體開放數量增加，葡萄糖進入細胞的速率和數量增加，從而運動能量代謝效率改善，血流需求相對減少［15］。

2.2 康復運動對呼吸功能的影響 心力衰竭患者稍活動或休息下出現疲勞及呼吸困難與最大攝氧量(VO2max)的降低呈正相關。按Fick公式(VO2=心排血量×動靜脈氧差)，心力衰竭患者的攝氧功能無障礙，因此最大心排血量增加，必將導致的下降VO2max［16］。大量研究已證明，康復運動可改善心力衰竭患者的最大心排血量，從而提高VO2［17］。進行有選擇性的呼吸肌訓練，可改善呼吸肌的耐力，改善呼吸功能及最大運動量［18］。

2.3 康復運動對腸道功能的影響 心力衰竭患者，由于長時間臥床，活動量減少，使腸蠕動減慢，結腸平滑肌張力減弱;胃腸道瘀血，使食欲減退，易引起便秘。腹部按摩能調整植物神經及胃腸功能，加強胃腸蠕動，促進食物殘渣運行。同時，借助于手法外力的作用，腸管及內容物隨之活動起來，加快了食物殘渣的運行。腹部按摩可增加腹肌和腸平滑肌的血流量，提高胃腸內壁肌肉的張力及淋巴系統功能，使胃腸等臟器的分泌功能活躍，明顯改善大小腸蠕動功能，從而加強對食物的消化、吸收和排泄，防止和消除患者的腹脹或便秘［19］。

2.4 康復運動對預防深靜脈血栓的影響 適當肢體活動可以通過肌肉泵的作用促進靜脈血流，預防DVT發生［20］。進行踝泵運動，通過屈伸踝關節，促進下肢肌肉的收縮放松運動。腳尖的下踩活動收縮小腿三頭肌，放松脛骨前肌;腳尖上勾收縮脛骨前肌，放松小腿三頭肌。通過這兩組肌肉的循環運動擠壓促進血液、淋巴液回流和更新。在保持整個軀體小范圍運動中，促進整個下肢的肌肉運動和內循環。簡單易行，安全可靠，對預防深靜脈血栓的作用明顯［21］。

2.5 康復運動對神經激素系統的影響 慢性心力衰竭患者因心排血量減少而導致重要臟器的低灌注，使身體處于低血容量狀態，這將導致交感神經系統、腎素－血管緊張素－醛固酮系統和抗利尿激素活性增加以及大量神經激素釋放增加，包括醛固酮、血管緊張素Ⅱ、心鈉素、抗利尿激素等增加［22］。有規律的康復運動可以使交感神經激活的程度下降和迷走神經激活的程度加強［23］。還有一些研究表明［24］，通過運動訓練可以明顯降低血管緊張素Ⅱ、心鈉素、醛固酮及抗利尿激素。2.6 康復運動對心臟的影響 康復運動可提高心臟功能性貯備，改善冠脈微循環，擴張血管，并減少冠心病或慢性心力衰竭患者的癥狀，使體重明顯下降，血脂水平、胰島素抵抗，血壓和凝血功能均得到改善［25，26］，另外長期訓練使血液兒茶酚胺濃度下降，交感神經興奮性下降，心率減慢，心肌耗氧下降，從而有利于心功能的改善［27］。

3 討論

康復運動在提高慢性心力衰竭患者的生活質量中起到了重要的作用。有很多關于康復運動改善心力衰竭患者生活質量的研究。其中有對35個隨機對照試驗進行系統分析，結果顯示，463例心力衰竭患者經運動康復后生活質量改善了，28%［28］。Giannuzzi等［29］對 90 例穩定期慢性心力衰竭患者進行運動鍛煉試驗，結果顯示，干預組患者的生活質量伴隨著活動耐量的增加得到了明顯改善。目前我國大多數醫院中康復治療師的數量不足，醫師、護士忙于患者的治療和護理，臨床醫師雖然也在向患者和大眾宣傳運動的好處，并不斷地開出運動處方，但是遺憾的是更多人能堅持服藥，而不能堅持運動［30］。患者對運動存在誤解，認為只有在健身房才能算是運動，在加上人們的懶惰心理、懶惰情節等使運動習慣不能很好地推廣［31］。隨著研究的不斷深入，人們對心臟康復運動的認識會更加清晰。提高醫護人員與患者共同參與到康復運動過程以及對患者康復運動知識的普及是今后工作的重點。我們希望康復運動能夠成為慢性心力衰竭患者的一項常規醫囑，從患者入院后即開始，能像其他治療同樣引起醫師、護理、患者的重視。通過康復運動改善心功能，提高運動耐量、縮短住院時間、降低再入院率和死亡率，以提高慢性心力衰竭患者的生活質量。

［1］ 胡大一.心血管內科學高級教程［M］.北京:人民軍醫出版社，2011:165－184.

［2］ 胡大一，馬長生.心臟病學實踐(2004)規范化治療［M］.北京:人民衛生出版社，2004:537－544.

［3］ 任金梅，詹 艷.心理及行為干預對老年腦梗死患者康復效果及生活質量的影響［J］.國際護理學雜志，2013，32(4):834－836.

［4］ Hobbs FD，Kenkre JE，Roalfe AK，et al.Impact of heart failure and left ventricular systolic dysfunction on quality of life:a cyoss sectional study comparing Comm on chronic cardiac and medical disorders and a representative adult population［J］.Eur Heart J，2002，23(23):1867－1876.

［5］ Godsmith SR.The role of vasopressin in congestive heart failur［J］.Cleve Clin J Med，2006，73(3):19 －23.

［6］ 鄭 歡，羅 明.心力衰竭患者的運動康復［J］.國際心血管病雜志，2006，33(1):25 －28.

［7］ 郭治平，林維莊，李惠梅，等.運動康復治療對80例慢性收縮性心力衰竭患者的臨床觀察［J］.福建醫藥雜志，2010，32(2):20－22.

［8］ 沈玉芹，宋浩明，王樂明.慢性心力衰竭患者的有氧運動康復治療［J］.中華內科雜志，2010，49(4):342 －344.

［9］ 繆鴻石.康復醫學理論與實踐［M］.上海:上海科學技術出版社，2000:625－626.

［10］吳衛兵.心臟康復運動處方制定方法［J］.中國康復理論與實踐，2003，9(12):767 －768.

［11］惲曉平.康復療法評定學［M］.北京:華夏出版社，2005:419.

［12］沈 莉，常冬梅，李晏龍.運動處方的制定［J］.中國康復理論與實踐，2009，15(11):1012 －1014.

［13］楊曉峰，楊瑞峰，呂 方，等.如何制定中老年心血管疾病患者的運動處方［J］.中國老年學雜志，2008，28(12):1142 －1144.

［14］張 梅.康復運動處方指導老年人鍛煉效果的研究［J］.保健醫學研究與實踐，2010，7(3):6l－63.

［15］勵建安.心臟康復的中心作用［J］.中華全科醫師雜志，2007，10(6):594－596.

［16］ Maiorana A，O＇Driscoll G，Cheetham C，et al.Combimed aerobic and resistance.Exercise training improves functional capacity and strength in CHF［J］.J Appl Physiol，2000，88(5):1565 －1570.

［17］ Jovicic A，Holroyd－Leduc JM，Straus SE.Effects of selfmanagement intervention on health outcomes of patients with heart failure:a systematic review of randomized contr lled trials［J］.BMC Cardiovasc Disord，2006(6):43.

［18］ Streuber SD，Amsterdam EA，Stebbins CL.Heart rate recovery in heart failure patients after a 12－week cardiac rehabilitation program［J］.Am J Cardiol，2006，97(5):694 － 698.

［19］唐海燕，林海燕，曾莉莉.腹部按摩聯合艾灸緩解患者腹脹便秘的效果觀察［J］.當代護士，2013(3):131 －132.

［20］勵建安.臨床運動療法學［M］.北京:華夏出版社，2005:11－14.

［21］李家增.血栓病學［M］.北京:科學出版社，2008:243.

［22］胡大一，馬長生.援心臟病學實踐［M］.北京:人民衛生出版社，2008:374－379.

［23］劉梅林.老年心血管病學［M］.北京:中華醫學電子音像出版社，2009:105.

［24］ 師 穎.康復運動治療慢性心力衰竭［J］.醫學綜述，2012，18(14):562－564.

［25］ Pescatello LS，Franklin BA，Fagard R，et al.American college of sports medicine position stand.exercise and hypertension［J］.Med Sci sports Exerc，2004，36(3):533 －553.

［26］ Comelissen VA，Fagard RH.Effects of endurance training on blood pressure。blood pressure－regulating mechanisms，and cardiovascular risk factors［J］.Hypertension，2005，46(4):667 － 675.

［27］范 輝.芪紅湯對冠脈搭橋術后患者康復療效研究［D］.烏魯木齊:新疆醫科大學，2008.

［28］ van Tol BA，Huiismans RJ，Kroon DW，et al.Effects of exercise training on cardiac performance，exercise capacity and quality of life in patients with heart failure:a meta － analysis［J］.Eur J Heart Fail，2006，8(8):841 － 850.

［29］ Giannuzzi P，Temporelli PL，Corra U，et al，Antiremodeling efect of long ternl exercise training in patients with stable chronic heart failure.Results of the EIⅣD.cHF Trial［J］.Circulation，2003，108(5):554－559.

［30］ 丁榮晶.科學走路與心血管健康［DB/OL］.［2013－11－21］.http//new·ncd·org·cn/Article/index/id/1731.

［31］胡大一.科學走路與心血管健康［J］.心電與循環，2012，31(5):331－333.