早期聯合干預對甲狀腺機能減退癥孕婦分娩結局的影響

何秀影 王子荷 張鳳珍 尹 潔 姜秉芬

2009年3月中華醫學會內分泌學分會完成的《中國十城市甲狀腺疾病和碘營養狀況調查》顯示，我國每15人中即有1例甲減患者［1］，育齡婦女中的發生率約為2%～4%［2］。我院對2011年1月～2013年1月孕檢孕婦統計發現，妊娠期甲減發病率分別為0.4%，0.6%，0.9%，發病率呈上升趨勢。國內外研究顯示，妊娠合并甲減可對孕產婦產生嚴重危害，導致多種不良妊娠結局和子代智力受損［3］，早期診斷和有效治療可改善母嬰預后，但研究效果報道不一［4］。為了讓每位甲減孕婦和其他正常孕婦一樣，有一個良好的孕、產結局，我院組建甲狀腺機能減退癥(甲減)小組，成立甲減門診，對甲減孕婦實施早期、專人、系統、聯合干預措施，使甲減孕婦孕期各種并發癥降到了正常孕婦標準。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月～2013年1月在我院門診孕檢的孕早期(6～12周)孕婦，依據美國甲狀腺協會2011年版ATA《指南》和中國甲狀腺疾病診治指南推薦的參考標準，妊娠早期(12周以內)將血清甲狀腺激素(TSH)2.5 mIU/L作為診斷妊娠合并甲減的上限，即TSH≥2.5 mIU/L診斷為妊娠期甲減(孕中、晚期TSH≥3.0 mIU/L)［5］。患者均肘靜脈采血約4 ml，采用電化學發光法行TSH、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)監測，儀器為德國生產cobase 601型，篩查出亞臨床甲減孕婦178例作為研究對象，將其隨機等分為觀察1組和觀察2組，同期選取甲功能正常孕婦100例為對照組。三組孕婦既往無甲狀腺疾病史，無明顯內外科合并癥，骨盆無異常，均為第一胎，單胎，年齡20～35歲，平均(27±1.7)歲。三組患者的一般資料比較無統計學意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組常規門診孕檢及健康教育;觀察2組常規門診孕檢，未做系統干預;觀察1組由甲減診療小組醫護人員實施早期、專人、系統、聯合干預，具體措施如下:(1)建立甲減診療小組。由科主任和1名主治醫師、5名產科工作10年以上高年資護理人員組成。(2)設立甲減門診。5名甲減小組護理人員輪流值班，負責為甲減孕婦建立檔案。孕婦孕早期第1次孕檢時如檢出患有甲減即建立檔案，包括孕婦姓名、年齡、職業、家庭住址、電話、既往史及現病史等，一并及時轉給甲減診療小組。(3)為甲減孕婦制定系統治療計劃。甲減診療小組接到孕婦后，組員共同協商制定出診療護理計劃，包括用藥劑量和用法，下次復診內容及時間，并對所有甲減孕婦定人、定量、定期、定時進行知識、生理、心理、飲食、運動等全方位干預統籌安排，包括協助孕婦完成每次產檢內容，提前安排好每次孕檢所需要的檢驗單、超聲單，并按時進行個別集體生理、心理、社會干預。(4)每月組織1次孕婦家屬座談會，指導孕婦家屬做好孕婦飲食管理及協助、督促孕婦運動，保證孕婦孕期合理碘攝入和孕期合理體重增長。孕婦臨產住院后甲減小組人員一對一陪伴分娩到產后2 h，并跟蹤隨訪到產后6個月。

1.3 評價指標 (1)比較三組孕期并發癥發生率，包括妊高癥、糖尿病、胎兒發育遲緩、產后大出血等。(2)比較三組嬰兒6個月智能發育情況。采用由中國科學院心理研究所和中國兒童發展中心(Children's development center of China，CDCC)編制的嬰幼兒智能發育量表進行評估，CDCC量表分智力量表和運動量表兩部分，智力量表的結果以智力發育指數(mental developmental index，MDI)來表示，運動量表的結果用心理運動發育指數(psycho－motel developmental index，PDI)表示［5］。

1.4 統計學處理 應用SPSS 16.0軟件進行統計學分析，計數資料比較采用多樣本χ2檢驗，計量資料比較采用多樣本方差分析。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 三組孕期并發癥發生情況比較(表1)

表1 三組孕期并發癥發生情況比較 例(%)

2.2 三組嬰兒6個月時PDI和MDI評分情況比較(表2)

表2 三組嬰兒6個月時精神運動與智力發育情況(±s)

表2 三組嬰兒6個月時精神運動與智力發育情況(±s)

PDI MDI觀察1組組別 例數89 105.16 ±13.21 107.29 ±7.48觀察2 組 89 90.32 ± 10.28 91.25 ±5.82對照組 100 98.28 ±12.76 97.35 ±6.53 F值＜0.001 ＜0.001 33.110 132.502 P值

3 討論

國內外研究證實，妊娠合并甲狀腺功能減退對母嬰危害極大。對母體而言，貧血、妊高癥、糖耐量異常、產后大出血等并發癥增多，剖宮產率增高。2011年美國甲狀腺協會頒布的《妊娠和產后甲狀腺疾病診斷和處理:美國甲狀腺學會指南》［6－7］指 出，對 孕 早 期 TSH ≥ 2.5 mIU/L，孕 中、晚 期TSH≥3.0 mIU/L的甲減孕婦進行替代治療。國外研究顯示［8］，治療可降低并發癥，但其并發癥發生仍然高于正常孕婦。本研究顯示，早期、專人、系統、聯合干預后，甲減孕婦孕期并發癥發生率低于正常孕婦標準，未系統干預的觀察2組并發癥發生率高于對照組。甲減診療小組早期、專人、系統、聯合干預，通過協助孕婦完成每次產檢，提前安排好每次孕檢所需要的檢驗單、超聲單等，縮短了孕婦等候時間，給孕婦及家屬帶來了溫暖和心理安慰，穩定了孕婦情緒。每月組織甲減孕婦到孕校參加學習，不僅使孕婦了解了孕期知識，同時為孕婦提供了彼此交流的平臺，由于有共同語言，使大家能暢所欲言，極大緩解了甲減孕婦的緊張、焦慮、不安情緒，保證了孕婦愉快度過孕期，避免了孕婦因擔心藥物影響胎兒而用藥不連續，導致病情反復，保證了整個孕期TSH在正常范圍內，并發癥得到了很好控制。

Liu等［9］研究提示，妊娠期婦女合并甲減時對后代大腦發育的影響較大。我國學者也通過動物實驗證實［10］，母體甲減可以導致后代學習記憶能力降低，孕12周時孕婦低FT4水平與嬰兒低PDI評分呈正相關，他們發現即使妊娠婦女的甲減是輕微的或者是無癥狀的，也可引起后代明顯的、不可逆的神經系統發育缺陷，她們的后代出現學習能力下降的幾率是對照組的3倍。本研究顯示，甲減孕婦早期、專人、系統、聯合干預后，觀察1組嬰兒PPI和MPI得分高于觀察2組和對照組，觀察2組PDI和MDI得分低于對照組。

綜上所述，早期、專人、系統、聯合干預后，可使甲減孕婦孕期并發癥降到最低，嬰兒6個月智能發育提高，達到了理想狀態。

［1］ 單忠艷.妊娠合并甲狀腺功能減退癥的進展與爭論［J］.內科理論與實踐，2010，5(2):125 －129.

［2］ 李 力，顏耀華.妊娠合并甲狀腺功能減退癥對妊娠結局的影響［J］.中國實用婦科與產科雜志，2013，29(6):423 －425.

［3］ 應 豪，段 濤.關注甲狀腺疾病與圍產期健康［J］.中國實用婦科與產科雜志，2013，29(6):401 －402.

［4］ 中華醫學會內分泌學分會，中華醫學會圍產醫學分會.妊娠和產后甲狀腺疾病診治指南［J］.中華內分泌代謝雜志，2012，28(5):354－371.

［5］ 胡素君，蘇元元，徐發林，等.低出生體質量兒神經行為發育及影響因素分析［J］.實用兒科臨床雜志，2011，26(18):1439－1441.

［6］ 鄒冬冬，溫艷麗，趙 楠，等.妊娠前半期甲狀腺功能減退癥的臨床流行病學調查［J］.中國婦幼保健，2013，28(33):5512－5515.

［7］ 陳海平，宮 建，楊傳家，等.妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退對血壓的影響［J］.現代預防醫學，2012，39(15):3822 －3823.

［8］ Behrooz HG，Tohidi M，Mehrabi Y，et al.Subclinical hypothyroidism in pregnancy:intellectual development of offspring［J］.Thyroid，2011，21(10):1143 －1147.

［9］ Liu D，Teng W，Shan Z，et al.The effect of maternal subclinical hypothyroidism during pregnancy on brain development in rat offspring［J］.Thyroid，2010，20(8):909 － 915.

［10］魯 麗，妊娠早期亞臨床甲減左旋甲狀腺素干預對后代神經智力發育影響的動物實驗研究［D］.沈陽:中國醫科大學，2010.