老年胃癌患者完全胃腸外營養的護理

尹香云 王 曉 劉翠霞

完全胃腸外營養(total parenteral nutrition，TPN)在當前臨床應用比較廣泛，主要指經由靜脈為無法直接進食的患者提供身體所需的基本營養物質，以保證和維持患者體內營養的均衡性，并減少患者體內營養元素的消耗，保證患者良好的狀態，以利于患者病情的康復，并改善治療效果［1］。臨床上療效肯定的適應證主要有胃腸道瘺，短腸綜合證，腎功能衰竭，大面積燒傷，嚴重的創傷，感染，急性胰腺炎等［2］。作為輔助治療的有大手術圍手術期，呼吸功能衰竭，長時間呼吸機輔助呼吸，重癥顱腦損傷的早期，骨髓移植，老年惡性腫瘤患者的營養支持等。老年胃癌患者術前營養差，術后需禁食，應用TPN能使患者保持正氮平衡，維持良好的營養狀態，提高患者的搶救成功率。我院胃腸外科自2012年1月～2014年7月對71例老年胃癌圍術期患者采取TPN治療，現將其護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者71例，男43例，女28例。年齡61～76歲，平均68歲。無嚴重心、肝、肺、腎疾病，經中心靜脈置管予以TPN治療最長3個月，最短7 d，平均24 d。

1.2 方法 (1)插管途徑。本組病例輸注途徑采用經外周中心靜脈穿刺法或鎖骨下靜脈穿刺法。(2)導管選擇。經外周中心靜脈穿刺采用德國B.Braun公司生產的45，75cm經外周中心靜脈導管;鎖骨下靜脈穿刺采用美國ARROW公司生產的中心靜脈導管16 GA 20 cm。(3)TPN的配置與保存。TPN按醫囑要求配置。設有專用的配置間，嚴格按照無菌操作原則，備有空氣消毒裝置、風淋設備和過濾裝置。營養液現用現配，配制TPN時要嚴格遵守正確的加藥原則，遵循正確加入電解質的次序，要求在配制TPN早期即加入磷制劑，在配制將要結束即已達到最大容量時加入鈣劑，將藥物注入3 L袋時，邊注入邊搖勻，并且把脂肪乳的加入順序放在最后。暫不輸用時則儲存于4℃冰箱內，24 h內輸完［3］。(4)監測。每日檢查血常規和生化指標(電解質、血糖、血脂、肝功能、血氣)等，待病情穩定后改為每周2次，并記錄每日體重、生命體征和出入量。

2 結果

本組患者治愈60例，發生TPN并發癥11例，其中導管并發癥6例，包括敗血癥2例，胸腔積液1例，導管堵塞2例，血栓性靜脈炎1例;代謝性并發癥5例，包括高糖血癥4例，低糖血癥1例。71例患者的TPN治療獲得了較好的臨床效果，與同期住院的其他患者相比，手術前后體重、營養及精神狀態明顯改善。

3 常見并發癥的防治及TPN的途徑

3.1 常見并發癥的防治 (1)導管性并發癥。值得指出的是，由導管引起的感染或敗血癥較其他導管性并發癥如氣胸、神經血管損傷、空氣栓塞、導管堵塞等更應引起足夠重視。確立導管感染前應除外其他原因引起的寒顫、高熱，高度懷疑有導管感染時應及時拔除導管，并做血培養和藥物敏感試驗，合理應用抗生素［4］。預防的關鍵是嚴格執行無菌技術原則，無論是穿刺插管過程，還是留置導管后的護理過程，均需嚴格執行無菌操作規程［5］。(2)代謝性并發癥。包括葡萄糖代謝異常、氨基酸代謝異常、脂肪代謝異常、肝功能異常、水電解質酸堿平衡紊亂等。以糖代謝紊亂最為常見，嚴重者可發生非酮性高滲性糖尿病昏迷。因此，患者接受TPN支持時，特別是在手術創傷后，應注意逐步調節輸入液中葡萄糖的濃度和輸入速度，監測血糖水平在4.4～6.7 mmol/L;改變能源的結構，以脂肪乳劑提供30%～50%的非蛋白能量;加強臨床監測，觀察水、電解質的出入平衡狀態;按適當比例補充外源性胰島素，促進葡萄糖的利用和轉化。(3)肝膽并發癥。成人中以脂肪變和脂肪性肝炎最常見，兒童以膽汁淤積為主。多數患者這些變化是暫時的，停止TPN后可恢復正常。但是較長期接受TPN支持的患者中有20%～40%可出現肝酶譜異常。TPN引起肝損害和膽汁淤積的防治措施包括有效地控制感染，特別是腹腔感染，降低TPN配方中非蛋白能量，減少糖的供給，盡可能恢復腸道營養，給予外源性縮膽素，補充腺苷蛋氨酸。(4)急性肺栓塞。預防方法包括嚴格遵循正確的加藥原則，避免沉淀物形成;輸注TPN時使用過濾裝置;認真檢查配制好的TPN是否呈乳凝狀態或發生融合反應，一旦出現上述情況則不能再輸注;對需要補充堿性劑以糾正酸中毒的患者，盡量避免TPN和碳酸氫鈉同時從一條靜脈內輸入，主要是防止不溶性碳酸鈣的形成。

3.2 TPN的途徑 TPN可經中心靜脈插管，也可由周圍靜脈置管，置管的途徑可根據輸注營養液的滲透壓及TPN的時間來決定:(1)經周圍靜脈途徑。當輸注液的滲透壓比血漿滲壓高出4倍以內，且短期應用(7～10 d)可由外周靜脈給藥，但必須有計劃地選擇淺靜脈，按照由近及遠、左右交替的原則，一般不采用下肢靜脈，下肢靜脈栓塞的幾率較高。(2)經中心靜脈途徑。對于靜脈輸入在2周以上或全營養混合液滲透壓高于血清滲透壓4倍以上或經周圍靜脈插管輸液困難者，應選擇中心靜脈置管，中心靜脈置管途徑以鎖骨下靜脈為首選。

4 護理

4.1 心理護理 了解患者及家屬對營養支持重要性和必要性的認知程度，耐心解釋安全性和臨床意義，同時告知費用及可能產生的臨床效益和并發癥，以得到患者及家屬的理解、支持和配合。

4.2 靜脈導管的護理 (1)每隔1 d在無菌操作下更換穿刺局部敷料，觀察記錄穿刺局部有無紅、腫、熱、痛等感染征象，一旦發生，應及時通知醫師在無菌操作下拔除導管。(2)嚴防接頭處脫落或液體輸空導致空氣栓塞。(3)嚴禁隨意拆卸接頭注射藥物，不通過上腔靜脈導管輸血、血漿、抽血或進行心肺功能監護。(4)保持導管通暢，避免扭曲、打折，輸注過程中床頭適當抬高30°，以防液體倒流、回血而堵管。

4.3 輸注過程中的護理 因老年患者存在心功能不全的危險因素，要嚴格掌握輸注速度，根據24 h計劃輸液量計算單位時間輸入量，同時均速輸入。開始輸注的速度低于40 ml/h，以后按20 ml/(h·d)遞增，直到所需的速度，通常不超過120 ml/h。由于光線會影響多種維生素及氨基酸的穩定性，輸注時應注意避光。老年患者各項生理反應減弱，輸注過程中要觀察患者的神志變化，有無脫水、發熱、電解質紊亂及胃腸道反應，定時監測血糖、尿糖、血脂肝腎功能，及時發現并處理與感染、代謝有關的并發癥。

4.4 下肢靜脈血栓的預防護理 老年胃癌患者因高齡、禁食水，連續應用胃腸外營養時間長，術后活動減少，易發生下肢靜脈血栓，因此全麻清醒后無特殊要求，可抬高床頭30°～45°，協助患者間斷翻身、床上活動。輔以空氣波壓力治療儀進行雙下肢靜脈治療，促進下肢靜脈回流，預防下肢靜脈血栓形成，直至患者能離床活動。

5 小結

TPN能夠改善和糾正患者的營養不良和免疫狀況，現已普遍受到了人們的重視。我們在運用過程中必須做到嚴格無菌操作，遵守配液原則及輸液原則，輸液過程中密切觀察病情，出現問題及時處理，條件允許情況下，盡早恢復腸內營養。

［1］ 張良聚，曹憲福.完全胃腸外營養在普外臨床中的應用［J］.中國醫藥指南，2013，11(29):65 －66.

［2］ 臧寶華.完全胃腸外營養的臨床應用與護理研究進展［J］.實用臨床醫藥雜志(護理版)，2007，3(3):6 －9.

［3］ 郝彩琴.外科危重患者完全胃腸外營養的護理體會［J］.中國民族民間醫藥，2012，21(9):145.

［4］ 謝 蓮.完全胃腸外營養的臨床應用及護理［J］.現代醫藥衛生，2011，27(13):2045 －2046.

［5］ 楊愛梅.外科手術后完全胃腸外營養的護理［J］.中國實用醫藥，2011，6(8):218 －219.