1例原發(fā)性血小板增多癥并發(fā)下肢潰瘍患者的循證護(hù)理

柏素萍

原發(fā)性血小板增多癥(essential thrombocythaemia，ET)為造血干細(xì)胞克隆性疾病，以血小板增多、脾大、出血或血栓形成為主要臨床表現(xiàn)，近三分之二ET患者無明顯癥狀，初診漏診率高，若不及時(shí)治療，常出現(xiàn)出血和血栓栓塞等并發(fā)癥，造成重要臟器功能損傷，甚至危及生命［1］。2008年6月我院收治1例ET反復(fù)并發(fā)下肢潰瘍的患者，我科運(yùn)用循證護(hù)理，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，探討ET并發(fā)下肢潰瘍的原因、傷口護(hù)理方法、預(yù)防傷口復(fù)發(fā)的策略。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者，女，77歲，2007年1月被診斷為“原發(fā)性血小板增多癥”，開始服用羥基脲等藥物治療，血小板維持在600～1500×109個(gè)/L(正常范圍100～300×109個(gè)/L)。2008年1月患者左右外踝、足跟反復(fù)出現(xiàn)傷口，每次傷口均有疼痛，影響活動(dòng)和睡眠。2008年6月患者來我院傷口門診初診，主因右外踝傷口，面積為3 cm×2 cm，外觀為100%黃色傷口，滲液量中等，無異味，傷口分泌物培養(yǎng)為溶血性葡萄球菌、陽(yáng)性球菌。雙下肢B超提示動(dòng)脈硬化，血小板為1200×109個(gè)/L而收住院。分析患者傷口護(hù)理難點(diǎn):(1)血小板持續(xù)高于正常值，因而血流緩慢，導(dǎo)致下肢血栓形成。(2)下肢動(dòng)脈供血不足。(3)傷口感染。(4)傷口疼痛。(5)長(zhǎng)期服用羥基脲。2009年9月患者左外踝、左足后跟皮膚發(fā)黑并漸破潰，面積分別1.5 cm ×1.5 cm、4 cm ×3 cm，外觀均為100%黃色腐肉，滲液量中等，有異味，傷口分泌物培養(yǎng)為溶血性葡萄球菌。2010年10月患者右足后跟皮膚發(fā)黑并漸破潰，形成面積為4.5 cm×3.5 cm的傷口，外觀均為100%黃色腐肉，滲液量中等，有異味，腐肉去除后可見肌腱，傷口分泌物培養(yǎng)為銅綠假單胞菌，傷口反復(fù)產(chǎn)生細(xì)菌生物膜。分析本次傷口護(hù)理的難點(diǎn)增加以下幾點(diǎn):(1)細(xì)菌生物膜形成，抗生素使用效果下降。(2)患者感劇烈疼痛。(3)病程長(zhǎng)達(dá)1年，患者時(shí)有厭世情緒。

2 方法

2.1 分析病例，提出問題 本例為老年患者，心肺功能正常，原發(fā)性血小板增多癥診斷明確，長(zhǎng)期遵醫(yī)囑服用羥基脲治療，血小板一直高于正常值。雙下肢B超提示動(dòng)脈硬化，反復(fù)出現(xiàn)下肢潰瘍，傷口疼痛劇烈，影響活動(dòng)和睡眠。由此提出以下問題:(1)患者傷口的易患因素及影響傷口愈合的因素有哪些。(2)患者的傷口如何護(hù)理。(3)如何減輕患者傷口的疼痛。(4)如何避免再次發(fā)生傷口。(5)如何改善患者的心理狀態(tài)。

2.2 查閱相關(guān)文獻(xiàn)，尋找循證支持 以“essential thrombocythaemia ，lower limbs，ulcers，infection，wound，treatment，care”為英文檢索詞，以“原發(fā)性血小板增多癥、下肢潰瘍、感染、傷口、治療、護(hù)理”為中文檢索詞，進(jìn)行系統(tǒng)的文件檢索，尋找實(shí)證。信息來源包括期刊、教科書、文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)等。尋找國(guó)內(nèi)外關(guān)于ET的文獻(xiàn)。檢索出文獻(xiàn)19篇，經(jīng)過認(rèn)真閱讀，篩選有價(jià)值的文獻(xiàn)共6篇，其中回顧性研究1篇，病例報(bào)道5篇，根據(jù)文獻(xiàn)介紹結(jié)合自身的護(hù)理知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)，制定最佳的護(hù)理措施。

2.3 循證應(yīng)用

2.3.1 評(píng)估易患因素及影響傷口愈合的因素 (1)ET主要臨床表現(xiàn)為反復(fù)血栓形成和出血［2］，下肢血流速度緩慢，易形成血栓栓塞導(dǎo)致皮膚潰瘍。(2)羥基脲可導(dǎo)致下肢潰瘍形成［3］，其發(fā)病率約9%。(3)下肢動(dòng)脈硬化造成下肢供血不足，皮膚供血減少，壞死增多形成潰瘍。(4)局部慢性感染，細(xì)菌產(chǎn)生的毒素和酶類可引起細(xì)胞壞死及組織溶解，妨礙愈合［4］。(5)傷口持續(xù)疼痛影響情緒、睡眠及飲食。

2.3.2 傷口護(hù)理 原則:動(dòng)態(tài)評(píng)估和分析傷口問題，選擇合適的局部處理方法及敷料，結(jié)合整體干預(yù)，動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)效果，調(diào)整方法，直至愈合［5］。

2.3.2.1 傷口清洗 先用溫水徹底沖洗患側(cè)下肢，再用37℃生理鹽水清洗傷口周圍皮膚及傷口。

2.3.2.2 清除細(xì)菌生物膜 細(xì)菌生物膜是指附著于有生命或無生命物體表面，被細(xì)菌胞外大分子包裹的有組織的細(xì)菌群體及其分泌的多糖基質(zhì)、纖維蛋白、脂蛋白等多糖蛋白復(fù)合物。一旦細(xì)菌生物膜形成，抗生素所需量顯著增加。常用的物理清除方法有機(jī)械清除、超聲波、電擊等［6］。本病例采取機(jī)械清除的方法清除細(xì)菌生物膜，包括生理鹽水棉球擦拭、血管鉗刮除等。

2.3.2.3 傷口分泌物培養(yǎng) 在無菌操作條件下用無菌棉拭子擦取患者傷口分泌物標(biāo)本，裝入無菌管，立即送檢進(jìn)行培養(yǎng)，根據(jù)結(jié)果遵醫(yī)囑選擇敏感的抗菌素靜脈滴注。

2.3.2.4 根據(jù)濕性愈合理念，選擇合適的敷料 初期傷口表面呈黑色，滲液少，使用水凝膠敷料以促進(jìn)壞死組織的清除;感染癥狀明顯時(shí)，使用銀離子等抗感染敷料，外層敷料滲透超過2/3為更換指征。治療過程中，根據(jù)傷口評(píng)估結(jié)果對(duì)傷口進(jìn)行清洗、干預(yù)，并對(duì)敷料進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，目的是控制局部感染，減輕組織水腫和傷口疼痛，促進(jìn)愈合。

2.3.3 減輕患者疼痛

2.3.3.1 遵醫(yī)囑口服止痛片 患者一般換藥當(dāng)日疼痛評(píng)分達(dá)6分以上，口服0.1 g止痛片后疼痛評(píng)分能降至3分以下。2.3.3.2 改善下肢血液循環(huán) 遵醫(yī)囑靜脈輸入疏血通，疏血通是由水蛭、地龍兩種動(dòng)物中藥精制而成的中藥注射劑，具有抗凝、溶栓、抗血小板聚集，改善血液流變學(xué)等作用［7］。

2.3.3.3 中藥止痛 傷口上方5～15 cm的范圍內(nèi)使用復(fù)方南星止痛膏，能夠顯著降低炎癥組織前列腺素E2含量，有一定的抗炎作用。在抗炎的基礎(chǔ)上，南星止痛膏還能使炎細(xì)胞釋放的致痛物質(zhì)減少，從而降低或取消了對(duì)外周痛覺神經(jīng)的刺激而發(fā)揮止痛效應(yīng)［8］。每次貼24 h，隔日1次，共貼3次，每日評(píng)價(jià)其止痛效果。2.3.4 避免患者傷口的再次發(fā)生 (1)教會(huì)患者每日觀察內(nèi)外踝、足后跟等處皮膚有無顏色改變、有無破損，如有異常立即就診。(2)適量進(jìn)行功能鍛煉，如每日散步15～30 min，以改善下肢血液循環(huán)。(3)下肢注意保暖，進(jìn)入深秋后運(yùn)用物理方法改善下肢循環(huán)。本病例在護(hù)士建議下每日?qǐng)?jiān)持用40～42℃溫水泡腳15～20 min，隨訪2年，效果顯著。(4)護(hù)理人員要為患者創(chuàng)建良好的心理環(huán)境，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。

3 結(jié)果

經(jīng)過綜合治療與護(hù)理，患者第1次傷口歷時(shí)3個(gè)月愈合，第2次傷口歷時(shí)6個(gè)月愈合，第3次傷口歷時(shí)1年愈合。患者出院后半年內(nèi)每月隨訪1次，其后每季度隨訪1次，共隨訪2年。隨訪時(shí)評(píng)估患者局部皮膚無顏色改變、破損、水腫，精神及心理狀況良好，同時(shí)進(jìn)行健康教育和護(hù)理指導(dǎo)后患者下肢潰瘍未再?gòu)?fù)發(fā)。

4 體會(huì)

ET反復(fù)并發(fā)下肢潰瘍?cè)谂R床少見，下肢潰瘍形成主要原因是血栓形成堵塞血管，導(dǎo)致皮膚血供減少壞死增多，如不及時(shí)治療，皮膚供血進(jìn)一步減少，壞死面積增大，易并發(fā)感染，導(dǎo)致傷口反復(fù)不愈，在護(hù)理過程中有一定難度。循證護(hù)理是護(hù)理人員在計(jì)劃護(hù)理活動(dòng)過程中，審慎地、明確地、明智地將科研結(jié)論與臨床經(jīng)驗(yàn)、患者愿望相結(jié)合，獲取證據(jù)，作為臨床護(hù)理決策依據(jù)的過程［9］。通過應(yīng)用循證護(hù)理對(duì)該病例進(jìn)行治療護(hù)理，使護(hù)士熟悉了循證護(hù)理程序，系統(tǒng)學(xué)習(xí)了疾病治療及護(hù)理的相關(guān)知識(shí)，同時(shí)通過對(duì)患者和家屬的健康教育，提高了他們對(duì)疾病預(yù)防的意識(shí)，提高了自護(hù)能力，真正達(dá)到了實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理的目的。

志謝 感謝蔣琪霞老師對(duì)本文的指導(dǎo)!

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