腰椎體間融合術中肌電圖監測刺激閾值與螺釘位置的關系分析

宋長興 李永新 李燕莉 徐鳳云 李國新 單冰竹 牛增廣

誘發電位(evoked potentials，EPs)一般指對神經系統某一部位給予刺激，在相應部位產生可以檢出相對應的生物電反應。誘發電位一為軀體感覺誘發電位(SEPs)，二是運動誘發電位(MEPs)，二者聯合監測可反映脊髓、神經根功能的完整性，是目前脊柱外科術中常用的監測手段［1，2］。CT上看出椎弓根螺釘穿破內側皮質的比例優于X線片，也是臨床可選的一種監測手段，缺點是實時性差;比較之下，電誘發肌電圖監測成為很多臨床工作者的選擇［1－4］。術中也有一些細節需要注意，對術前神經功能完全正常的患者行誘發肌電圖監測已有較多報道，一般認為刺激閾值大于7 mA是一個安全閾值。但臨床上許多患者術前已有神經根、脊髓或馬尾損害，此時興奮神經根所需的刺激強度較高，即使螺釘穿破椎弓根，其刺激閾值仍較高，如果按7 mA的標準判斷極易造成假陰性結果。因此應首先測定神經根的基準閾值而后進行自身對照監測［5－7］。本文就腰椎體間融合術中的肌電監測結果并探討術中誘發肌電圖監測刺激閾值與螺釘位置的關系展開初步研究和討論。為臨床中提高微創腰椎椎間融合術的療效，降低并發癥提高理論依據。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對腰椎后路椎弓根固定的56例患者122個螺釘，其中男26例，女30例;年齡39～78歲，平均年齡(52±9)歲。評價監測效果的同時，通過術中對刺激電流閾值與每個椎弓根螺釘與椎體后壁內側之間的距離線性回歸分析，建立預測模型，并就此次研究的小樣本進行了初步的預測效果的評價。

1.2 儀器設備 通過英國牛津公司生產的肌電誘發電位儀，設置頻寬為 20～2 000 Hz，掃描速度為100 ms/D，靈敏度為100 V。記錄電極為一次性針電極。

1.3 手術以及麻醉方法 所有患者均通過異氟醚吸入全麻。麻醉誘導后不使用肌松藥。手術方法 通過后路椎管減壓術，使用 MossMiami椎弓根螺釘固定融合。手術節段包括L2～S1，融合節段1～4個，植入122個椎弓根螺釘。術后觀察患者是否有新發神經癥狀，直至術后2周下地行走。并采用螺旋CT按螺釘方向行平掃，評價螺釘位置。

1.4 統計學分析 應用SPSS 16.0統計軟件，計量資料以±s表示，采用q檢測，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 肌電監測效果 在122枚椎弓根螺釘，4例出現監測結果陽性，其中 1例患者術中探查發現螺釘異位，進行改道，另1例術后CT檢查發現螺釘異位。其余2例術后CT檢查螺釘位置正常。

2.2 預測模型的建立與初步評價 建立預測模型，因變量為距離(mm)，自變量為電流(mA)，y=ax±b，根據本研究監測結果，簡歷回歸方程 y=0.445x－2.30，用于預測推算患者螺釘位置。推算后與術后實際測量值進行比較，122顆螺釘預測位置為(2.5±0.9)mm，實際測量值為(2.5±0.5)mm，組間比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

2.3 術后影像學檢查 所有術后患者都復查腰椎正、側位X線片。并且行置入椎弓根螺釘的節段行椎弓根平面的CT密掃。攻絲尾部檢測異常的3枚螺釘的患者均呈現相應椎弓根內側的皮質骨破裂。1枚螺釘致椎弓根外側皮質骨破裂，術后均未出現相關并發癥。

3 討論

脊椎手術中應用肌電圖監測，能夠實時的監測并且及時準確的發現術中單根神經根的損傷，對與手術過程中神經根功能損傷后的瞬間改變提早或及時的進行反饋。1998年微創手術技術在傳統的后路腰椎體間融合技術(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)的基礎上發展起來的，比如經由椎間孔的腰椎椎體間融合術等相關技術。應用術中肌電圖監測，可以及時準確的發現單根神經根的損傷，肌電圖監測對于神經根功能瞬間改變能夠提早或及時的進行反饋。術中肌電圖監測技術有兩種模式，即電刺激誘發肌電圖監測和自發肌電圖監測。前者主要是在經皮置入椎弓根螺釘的過程中，通過電刺激法來誘發的肌電圖。后者主要是在椎間植骨融合及椎管減壓的過程中，由牽拉或機械性刺激所致得神經根激惹，在神經根支配的肌肉中可以檢測到自發的肌電圖活動。電刺激誘發肌電圖監測是臨床中較為常見和使用的，該監測在經皮置入椎弓根螺釘的時，通過電刺激的方法來誘發肌電的改變，幫助醫生發現神經根是否過度牽拉、機械性刺激和椎弓根皮質破裂，指導手術，指導手術，進一步的降低了并發癥的風險。建議電誘發肌電圖和X線透視監測聯合應用［8－10］。

本研究中，122枚椎弓根螺釘，監測結果4例患者出現陽性，其中1例術中探查發現螺釘異位并進行了改道，另一例術后CT掃描發現螺釘出現異位。其余2例術后CT檢查螺釘位置正常。同時，建立預測模型y=ax±b，根據本研究監測結果，建立回歸方程 y=0.445x－2.30，用于預測推算患者螺釘位置。應用本回歸方程推算，122顆螺釘預測位置為(2.5±0.9)mm，實際測量值為(2.5±0.5)mm，組間比較差異無統計學意義(P＞0.05)。這些發現都提示，術中誘發肌電圖監測技術能及時發現位置不良的椎弓根螺釘，且從實驗獲得的預測方程，用于估算推測螺釘位置，可以起到提醒術者校正的作用，是手術中一種監測的有效手段。

雖然近年來影像學技術和計算機技術迅速發展，影像導航技術在外科手術中應用已逐漸被應用開來，但與肌電圖監測比較還是更昂貴，且會延長手術時間［10－15］。因此利用電刺激肌電圖監測不時為一種經濟有效的監測手段，可有效地避免術后神經根損傷的發生。

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