膽囊切除術膽總管損傷的原因分析與預防

王長林 程陽 許志宏 楊德同

隨著醫療技術的發展與進步，膽囊切除術已廣泛應用于臨床，但同時醫源性膽總管損傷的發生率也逐年升高［1］。1995年10月至2013年10月，筆者經治2000余例膽囊結石伴膽囊炎患者，并行膽囊切除術，其中11例發生膽總管損傷，發生率為0.55%。為此，本研究對術中所致膽總管損傷的主要因素及其術后處理進行回顧性分析，總結相應預防措施，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 1995年10月至2013年10月期間，筆者經治膽囊結石伴膽囊炎患者并行膽囊切除術2 000余例，發生膽總管損傷11例，其中男5例，女6例;年齡23～67 歲，平均(46.4 ±5.2)歲;膽囊結石伴急性膽囊炎6例，膽囊結石伴慢性膽囊炎4例，Mirriz綜合征1例。見表1。

表1 膽管損傷情況列表

1.2 方法 11例患者中，9例行腹腔鏡膽囊切除術(LC)，2例行傳統膽囊切除術(CC)。

1.2.1 9例LC患者中，6例行端端吻合，T管引流4～8個月;1例術中腔鏡下修補，術后3 d黃疸，膽總管狹窄，行內鏡下逆行胰膽管造影術(ERCP)內引流，3個月后入院在內鏡下行膽總管支架取出術;1例Mirriz綜合征，膽管損傷行膽道支架術，術后發生急性壞死性胰腺炎，手術取出支架，膽管缺損大，采用肝圓韌帶行膽道成形術;1例術后發現膽瘺、膽汁性腹膜炎、肺栓塞搶救無效死亡。

1.2.2 2例CC患者中，1例術中行膽總管修補+T管引流;1例術中肝總管與膽囊粘連造成損傷，行肝總管修補+T管引流術。

2 結果

2.1 術中情況及隨訪 LC患者中，8例術中發現，其中6例行端端吻合，隨訪2年，2例狹窄，膽腸吻合;1例膽道支架術后行膽道成形，術后1年拔除T管，隨防3年余無特殊不適;1例腔鏡下修補，術后3 d黃疸，膽總管狹窄，行ERCP內引流，3個月拔除，隨防2年未異常。1例術中未發現，術后肺栓塞、膽漏、膽汁性腹膜炎死亡。2例CC患者均術中發現予以修補+T管引流，1例術后4個月余拔除T管;1例術后5個月拔除T管，2年內無特殊不適。

2.2 膽管損傷術后狹窄再手術情況 膽總管損傷后時機和手術方式對于預后有很大的影響。術中及時發現膽總管損傷預后較好，唯一死亡病例即發生在術后組。就手術方式而言，T管引流對于預防術后膽道狹窄有重要意義。見表2。

表2 膽管損傷術后狹窄再手術情況 例

3 討論

3.1 膽囊切除術致膽總管損傷的主要因素 Johnston指出，膽總管損傷的原因主要包括危險的病理、危險的解剖及危險的手術。既往研究表明，單純膽囊切除術所致膽總管損傷的發生率為0.1% ～0.5%［2］，而本研究膽總管損傷的發生率為0.55%，略高于既往研究。膽總管損傷原因很多，但主要考慮與以下因素有關:(1)解剖變異。Gennaro等［3］研究表明，行 LC 時，手術經驗及膽囊三角解剖變異是導致膽管損傷的危險因素，其中膽囊三角解剖變異最為常見，術者應熟悉膽管變異情況，保證操作細致而規范。(2)任意放寬手術適應癥。急性膽囊炎、膽囊萎縮發作時，膽囊周圍出現組織水腫、炎癥粘連較重，且三角游離時滲出較多、視野相對模糊，導致分離困難，容易造成膽總管損傷［4］。本組11例患者中其中6例存在急性炎癥。(3)術者經驗不足或盲目自信，是造成醫源性膽管損傷的主要原因。術者未能正確辨別膽總管，電凝鉤使用不慎，膽總管探查中膽道探子使用粗暴，導致膽道損傷的發生率顯著升高［5］。此外，Mirriz綜合征、十二指腸后壁穿透性潰瘍、硬化萎縮性膽囊炎等也可使膽總管周圍形成粘連［6］增加手術難度。(4)圍手術期管理不到位。本組1例患者術后訴右上腹部輕度不適，術后5 d腹腔引流管有少量淡黃色滲出，拔除引流管后仍訴右上腹疼痛，術后13 d突然死亡。尸檢:肺栓塞、膽瘺、膽汁性腹膜炎?；颊咝g后出現的一系列臨床癥狀未能引起重視。

3.2 膽總管損傷的預防 膽總管損傷修復后出現的膽瘺、再狹窄等并發癥一直困擾著臨床醫生。應把預防膽道損傷發生作為重點。筆者將膽總管損傷的預防措施分為術前、術中及術后3種情況。

3.2.1 術前預防:磁共振胰膽管成像(MRCP)不僅能提供詳細的膽管分支解剖形態圖，還可顯示膽道有無梗阻、結石、擴張等情況［7］，同時有助于排除 Mirriz綜合征。

3.2.2 術中預防:術中應規范操作，這是預防膽總管損傷的關鍵。筆者將膽囊情況分為以下幾種:①膽囊三角處結構清楚，無炎癥。規范操作。②膽囊炎癥明顯，三角處解剖不清。解剖分離應輕柔，當術野暴露不清，應考慮中轉開腹。對嚴重急性化膿性或壞疽性膽囊炎患者，可先作膽囊造口，二期再行膽囊切除。③部分萎縮性膽囊炎膽囊管攣縮，建議先處理膽囊動脈，以使膽囊三角內間隙增大，明確三管關系。必要時可行膽囊大部切除術，電凝破壞殘留后壁的粘膜，術中勿傷肝。④Mirizzi綜合征。目前，Mirizzi綜合征可否行腹腔鏡治療尚有爭議［8］。我們建議開腹手術較為穩妥。

手術結束前常規使用干凈紗布擦拭手術部位，觀察有無黃染。若患者一旦被確定為膽總管損傷，應有步驟地采取合理而規范的治療，全面考慮患者的綜合狀態，權衡利弊，并結合膽總管損傷的程度與類型，選擇最佳補救措施。

3.2.3 術后管理:術后應密切關注患者是否有腹痛及腹膜炎體征，是否有鞏膜黃染。如出現膽總管損傷情況，應積極采取抗感染、支持治療等措施，以預防其他并發癥的發生。

因此要充分認識膽總管損傷的原因，熟悉膽管系統解剖。術前依據膽道疾病的部位及程度，選擇不同手術方案，把預防膽道損傷發生作為重點。術中應規范操作，及時發現膽管損傷;依據損傷部位、程度及原有疾病的不同，選擇恰當的手術方式，可以降低手術風險及死亡率。

1 Wojcicki M，Patkowski W，Chmurowicz T，et al.Isolated right posterior bile duct injury following cholecystectomy:report of two cases.World J Gastroenterol，2013，19:6118.

2 吳庭文，李世珍，王淵琛.醫源性膽道損傷的分析與處理.中國現代醫學雜志，2002，12:72.

3 Gennaro N，Felice G，Ivo G，et al.Bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy.Arch Surg，2005，140:986.

4 Ichiya T，Maguchi H，Takahashi K，et al.Endoscopic management of laparoscopic cholecystectomy-associated bile duct injuries.J Hepatobiliary Pancreat Sci，2011，18:81.

5 許其穩，黃靜.老年膽道疾病的特征與治療.中國現代醫學雜志，2001，11:73.

6 Xiaodong H，Hongsheng L，Chaoji Z，et al.Diagnosis and treatment of the Mirizzi syndrome.Chin Med Sci J，1999，14:246.

7 Mandelia A，Gupta AK，Verma DK，et al.The Value of Magnetic Resonance Cholangio-Pancreatography(MRCP)in the Detection of Choledocholithiasis.J Clin Diagn Res，2013，7:1941.

8 Johnson LW，Sehon JK，Lee WC，et al.Mirizzi syndrome:experience from a mull-institutional review.Am Surg，2001，67:11-14.