帕瑞昔布在經皮椎間孔內窺鏡下腰椎間盤切除術中超前鎮痛效果

張隆 田苡任 鄭旺 田志 陳佳 李西成

疼痛已被列為第五大生命體征，最大限度的降低疼痛感是患者需求。帕瑞昔布為高選擇性環氧化酶(COX)2抑制藥，是目前較常用的鎮痛藥物。在疼痛作用于患者機體前給予帕瑞昔布，即超前鎮痛，能夠有效地減輕或消除疼痛向中樞神經系統的傳遞，促使術后疼痛感減輕，同時使鎮痛藥的實際需求量減少，不良反應降低［1，2］。本文選取2012年1月至2013年5月我科收治的單節段腰椎間盤突出癥患者50例，經皮椎間孔內窺鏡下腰椎間盤切除術前應用帕瑞昔布對患者實施超前鎮痛的臨床效果令人滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年1月至2013年5月由我科收治的術前確診為單節段腰椎間盤突出癥患者50例，適應癥均適合行經皮椎間孔內窺鏡下腰椎間盤切除術，其中男29例，女21例;年齡22～57歲，平均37.4歲;平均病程15.3個月。隨機均分為2組:A組麻醉前30 min靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg;B組給予0.9%氯化鈉溶液作為對照。全部患者均無消化道潰瘍病史、非甾體類消炎藥(NSAIDs)過敏史，術前48 h未使用過鎮痛藥。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法:0.5%利多卡因10 ml進針點及小關節囊局部浸潤麻醉。

1.2.2 鎮痛方法:A組麻醉前30 min靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg(加0.9%氯化鈉溶液20 ml);B組給予0.9%氯化鈉溶液20 ml作為對照。

1.3 觀察指標 于術中、術后即刻、術后12 h、術后24 h進行視覺模擬評分法(visual analogue scales，VAS)評分，并記錄術后不良反應。視覺模擬(visual analogue scale，VAS)評分法，完全無痛為0分;1～3分為輕度疼痛、4～6分為中度疼痛、7～10分為重度疼痛劇痛為10分。

1.4 統計學分析 應用SPSS 15.0統計軟件，所得數據進行是否服從正態分布檢測，計量資料以±s表示，采用t檢驗，組間比較采用單因素方差分析，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組一般情況比較 2組患者的年齡、性別比、病程和術前腰痛及下肢放射痛VAS評分差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 2組患者得年齡、性別比、病程和術前腰痛及下肢放射痛VAS評分n=25，±s

表1 2組患者得年齡、性別比、病程和術前腰痛及下肢放射痛VAS評分n=25，±s

指標 A組 B組 P值年齡(歲)36.28 ±7.62 38.44 ±7.17 0.31性別比(例，男/女) 14/11 15/10 0.77病程(月) 14.96 ±7.35 15.60 ±6.98 0.75術前腰痛 VAS 評分(min) 5.36 ±1.38 5.40 ±1.29 0.92術前下肢痛VAS評分(min)7.90 ±1.14 7.67 ±1.18 0.68

2.2 2組不同時段VAS評分比較 A組術中、術后即刻、術后12 h的VAS疼痛評分均明顯低于B組(P＜0.05);術后24 h2組比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

22組術后不同時段VAS疼痛評分比較分，±s

22組術后不同時段VAS疼痛評分比較分，±s

注:與 B組比較，*P ＜0.05

組別 術中 術后即刻 術后12 h 術后24 h A 組 4.11 ±1.15* 2.67 ±1.29* 2.28 ±0.83*2.19 ±0.77 B組5.70 ±1.18 3.68 ±1.98 2.60 ±0.58 2.21 ±0.58

2.3 2組不良反應比較 術后A組出現2例患者惡心、嘔吐不適，給予對癥處理后患者癥狀緩解;B組未出現。

3 討論

鎮痛通常采用類嗎啡物質或NSAIDs治療。然而，傳統NSAIDs是非特異性COX抑制藥，能同時抑制COX的異構體。COX-1的抑制使維持細胞正常功能所必需的前列腺素生成減少，易引起胃腸道不良反應和抑制血小板的功能［3］。帕瑞昔布鈉是高選擇性的環氧化酶-2(COX-2)抑制劑，靜脈注射后經肝臟迅速轉化為有藥理學活性的伐地昔布，通過特異性地抑制COX-2，阻斷花生四烯酸合成前列腺素(PG)，有效地抑制神經的痛覺敏感化及其引起的炎癥反應，從而達到超前鎮痛的目的［4］。帕瑞昔布鈉鎮痛效果確切，不良反應較少，特別適用于各種微創腔鏡手術，例如胸腔鏡、腹腔鏡手術都說明帕瑞昔布鈉具有良好的超前鎮痛作用［5，6］。但是對于骨科微創手術帕瑞昔布鈉的超前鎮痛效果臨床上研究較少，本研究表明經皮椎間孔內窺鏡下腰椎間盤切除術前應用帕瑞昔布對患者實施超前鎮痛的臨床效果令人滿意。

經皮椎間孔內窺鏡輔助下腰椎間盤切除術(percutaneous transforminal endoscopic discectomy，PTED)是在經皮椎間盤自動切吸術的基礎上發展而來的。在局麻下行腰椎側后路經皮穿刺，將直徑7.5 mm的手術工作通道經椎間孔入路直接行椎間盤內或椎管內置入，并在內窺鏡可視下直接取出突出或脫出的椎間盤致壓物。1998年美國Anthony Yeung醫生(美國微創學主席)首創YESS技術［7］;2002年德國Hoogland教授(歐洲微創學前任主席)在YESS技術基礎上提出THESSYS技術［8］，使椎間孔鏡技術走向成熟;實踐證明椎間孔鏡技術是損傷較小，效率較高，療效較好的手術。該手術為在局麻下進行的脊柱微創手術，患者整個手術過程能感知疼痛情況，手術中需要逐級絞除部分上關節突前緣骨質結構，擴大椎間孔;也需要突破纖維環切除髓核組織，包括術中對神經根的刺激騷擾等，這些過程都將引起患者疼痛不適。我們既要降低疼痛，又需要患者保持清醒，配合手術。本研究A組與B組相比術中、術后各時間點疼痛VAS評分均顯著降低。術前30 min靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg，能有效提高患者術中及術后24 h內的鎮痛質量，提高整個手術的舒適度。腰椎間盤突出癥是壓迫及局部炎性因子刺激所致，術前應用帕瑞昔布鈉可抑制疼痛中樞敏化作用，降低炎性因子放，減少傷害性刺激傳人，對疼痛感受系統具有保護效應。

總之經皮椎間孔內窺鏡下腰椎間盤切除術前應用帕瑞昔布對患者實施超前鎮痛的臨床效果令人滿意。是一種安全有效的鎮痛方法，值得臨床推廣。

1 徐瑾，王保國.帕瑞昔布圍術期超前鎮痛應用的新進展.醫學綜述，2011，17:1079-1081.

2 孫振和，劉功儉.帕瑞昔布鈉超前鎮痛對下肢手術后鎮痛作用的影響.吉林醫學，2011，32:1320-1322.

3 魏晶，潘衛三，楊悅，等.非甾體抗炎藥不良反應特點研究.中國藥事，2010，14:794-797.

4 Ratchanon S，Phaloprakarn C，Traipak K.Pain control in laparoscopic gynecologic surgery with/without preoperative(preemptive)parecoxib sodium injection:a randomized study.J Med Assoc Thai，2011，94:1164-1168.

5 時飛，王明山，王倫青，等.帕瑞昔布鈉超前鎮痛對全胸腔鏡肺葉切除術炎性細胞因子及氧合指數的影響.中國微創外科雜志，2013，13:420-424.

6 屈江波，陳建平，郭張華，等.帕瑞昔布鈉預注對婦科腹腔鏡手術患者醫療舒適度的影響.中華臨床醫師雜志，2013，7:3162-3163.

7 Yeung AT，Tsou PM.Posterolateral endoscopic excision for lumbar disc herniation:surgical technique，outcome，and complications in 307 consecutive cases.Spine，2002，27:722-731.

8 Hoogland T，Schubert M，Miklitz B，et al.Transforaminal posterolateral endoscopic discectomy with or without the combination of a low-dose chymopapain:a prospective randomized study in 280 consecutive cases.Spine，2006，31:E890-E897.