小骨窗手術治療老年高血壓腦出血65例臨床體會

龍 偉，鐘三寶

(湖南省衡陽市中心醫院，湖南衡陽421001)

高血壓腦出血(Hypertensive Intracerebral Hemorrhage，HICH)是神經外科常見的急重癥，在全球的發生率為每百萬人10～40人，男性高于女性，占所有腦卒中患者的20%［1］。HICH在我國也是常見病，有資料顯示我國HICH患者占全部腦卒中病人的21% ～48%，死亡率和致殘率居各類卒中首位［2］，其中≥60歲老年人腦出血占所有腦出血的40%左右［3］，是腦出血發病的主體。近年來，小骨窗開顱手術治療老年高血壓腦出血被人們廣泛關注。本文通過對我院神經外科2008年5月至2013年6月經小骨窗手術治療的65例老年高血壓腦出血患者的臨床資料進行回顧性分析，現匯報如下。

1 一般資料

本組65例，男41例，女24例，年齡60～85歲，平均68.5歲;既往均有高血壓病史，均經頭顱CT確診。入院時血壓收縮壓160～230 mm Hg，舒張壓90～120 mm Hg。納入標準:①有高血壓病史或發病時血壓升高，并排除其他原因的自發性腦出血;②頭顱CT示皮質下、基底節區或丘腦血腫;③血腫量均大于30 mL;④術前格拉斯哥昏迷評分(GCS)≥6分，無腦疝表現與體征，生命體征平穩;⑤不伴有其他重要器官的功能不全。手術距離發病時間4～30 h，平均 6.2 h。

2 方法

2.1 影像學檢查:65例患者均急診行頭顱CT檢查明確診斷，其中皮質下出血17例，基底節區出血32例，丘腦出血16例。血腫量按多田公式計算，出血量31～60 mL者37例，61 mL以上者28例。

2.2 治療方法:65例患者均在全身麻醉下接受同一組醫師小骨窗手術治療，按照頭顱CT進行血腫定位，避開重要功能區及重要的大血管，在離血腫最近處采用直切口小骨窗(直徑≤3 cm)開顱血腫清除術，術后置管外引流。

2.3 術后管理:術后仍昏迷超過24 h者行氣管切開術;利尿、脫水劑等藥物降顱壓;術后預防性使用抗生素;置入鼻飼管行腸內營養支持;連續監測并控制血糖、電解質水平和血氣指標等;必要時給予腦室或血腫腔內注射尿激酶，小劑量使用激素以及對癥治療。

3 療效評定

采用日常生活能力(ADL)療效評定［4］:對患者進行隨訪，在手術后3個月進行ADL效果評定。Ⅰ級患者能進行正常生活;Ⅱ級患者正常生活能力基本恢復，或生活能夠自理;Ⅲ級家庭生活不能自理，需要人幫助，拄拐可行走;Ⅳ級意識恢復，但不能行走，臥床;Ⅴ級植物狀態生存。

4 結果

65例患者，Ⅰ級12例，Ⅱ級14例，Ⅲ級21例，Ⅳ級8例，Ⅳ級5例，5例死亡。恢復良好率為72.3%(47/65)。

5 討論

高血壓腦出血(HICH)系由腦內動脈、靜脈或毛細血管破裂引起腦實質內的一種自發性腦血管病，具有高血壓特性，故又稱高血壓性腦出血［5］。HICH發病率隨著年齡的增高而不斷升高，年齡多在50～70歲，與多種因素有關。精神壓力、飲食(如高鹽)、高血糖、年齡、吸煙等是其誘因。

HICH發病的主體是老年人，具有高發病率、高病死率、高致殘率等特點，這與老年人的身體特征有關。年齡越大，血管本身的順應性越差，加之長時間高血壓的影響使血管容易破裂;同時，老年人的各個器官功能隨著年齡的增大而逐漸退化，平均下降1/2～1/3;多數老年患者有高血壓、糖尿病、腎病及隱性冠心病等慢性疾病，某些器官已處于臨界狀態，極易誘發多臟器功能衰竭;另外，老年人免疫力低下，一旦發病，需要更長的時間治療，長期臥床、意識不清或長期導尿，容易導致呼吸道、泌尿道等感染，特別是呼吸道感染，也是多臟器功能衰竭的重要原因，使治療變得更為困難［6］。

HICH手術治療的最主要目的是解除出血對腦組織的壓迫、緩解顱內壓，同時盡可能的拯救“缺血半暗帶”。手術時間分為超早期(6 h以內)，早期(發病后24～48 h)，延期手術(72 h以后)［7］。對于HICH的手術時機，目前多數學者主張應在嚴格把握手術指證的情況下盡早手術，即超早期手術治療［8］，可以避免顱內血腫在發病6～7 h后開始出現的繼發性腦水腫造成血腫周圍腦組織出現不可逆損害，有效保護殘存神經功能，能極大程度地降低致殘率、致死率，提高生存率。由于老年高血壓患者多伴有心、肺、肝、腎等重要臟器功能減退，對于創傷較大、手術時間長、腦水腫反應重的大骨瓣開顱手術耐受能力差。所以應盡量運用創傷小、手術時間短、血腫清除率高、腦水腫反應輕、術后恢復快的手術方式。小骨窗開顱術操作簡便，大大縮小開顱范圍，減少無效腦暴露和腦牽拉，避開腦組織的重要功能區與大血管，縮短了手術時間，術后康復快，感染概率低。

筆者認為，治療過程中注意每個微小的細節可以減少并發癥，降低致殘、致死率。術前充分準備、術中謹慎操作、術后綜合治療均為患者康復提供了保障。術前綜合評估患者情況，要嚴密監控患者的意識狀態，根據患者病情決定手術方案。對于血腫量大，尤其是已經發生腦疝者，因術中、術后腦水腫嚴重，不宜過分強調小骨窗手術，仍需大骨瓣開顱手術，必要時去骨瓣減壓。仔細詢問病史，備好血，與麻醉醫師多溝通。術中盡量通過自然縫隙進入血腫腔，術野保留清晰，避免再次腦損傷，有效降低腦部血管的損傷。進入血腫腔后，吸引器活動范圍、吸力切忌過大，也不應一次清除，一般以血腫的50%～60%為宜，以免過多清除血腫而出現出血部位壓力驟減，誘發再次出血。如血腫較硬，不可強行牽拉，以免造成再出血。不可超出血腫界限，以免造成腦組織損傷。對創腔內小滲血，用棉片輕壓或用吸收性明膠海綿貼附后再加壓數分鐘即可止血。清除血腫后為防止血腫復發，在術后殘腔內放置引流管一根，以便腔內殘留血腫的引流、術后血腫復發時的補救及注射溶栓藥物等。術后控制收縮壓≤160 mm Hg;靜脈使用降壓藥時，速度要緩慢，盡可能使平均動脈壓低于130 mm Hg，腦灌注壓一般要大于70 mm Hg，舒張壓低90 mm Hg［9］。可采用全身半導體降溫毯加冬眠肌松合劑，10 h內將體溫降至亞低溫水平(肛溫33～35℃)，并維持3～5 d［6］。對于估計昏迷時間 ＞1周的患者，應及時行氣管切開以保持呼吸道通暢，并加強基礎護理，振動排痰，輔以霧化吸入以及根據病情應用抗生素等，可有效降低術后肺部感染發生率。常用1萬～2萬U/d的尿激酶溶于5 mL生理鹽水中，經引流管注入血腫腔，閉管4 h，然后開放引流，可有效地減輕腦血管痙攣、蛛網膜下腔粘連、繼發性腦積水等并發癥。

總之，老年高血壓腦出血患者死亡率高，預后不佳，但通過術前病史采集準確詳盡、手術中動作輕柔、術后觀察及時到位，個體化藥物治療可以將并發癥進一步降低，提高治愈率。

［1］ Martini SR，Flaherty ML，Brown WM，et al.Risk factors for intracerebral hemorr－hage differ according to hemorrhage location［J］.Neurology，2012，79(23):2275 －2282.

［2］ 趙繼宗，周定標，周良輔，等.2464例高血壓腦出血外科治療多中心單盲研究［J］.中華醫學雜志，2005，85(32):2238－2242.

［3］ 洪映標，黃正華，羅武峰，等.高齡腦出血并腦疝微創手術治療探討［J］.中華全科醫學，2010，8(7):863 －864.

［4］ 唐桂益，石家慶，吳國財.微創清除術在救治高血壓腦出血中的應用［J］.右江醫學，2009，37(2):196 －197.

［5］ 王維治，羅祖明.神經病學［M］.北京:人民衛生出版社，2001:142－148.

［6］ 王宏國，蔡強，杜浩.小骨窗開顱術治療老年高血壓腦出血的臨床分析［J］.中國臨床神經外科雜志，2011，16(5):298－300.

［7］ Thiex R，Tsirka SE.Brain edema after intracerebral hemorrhage:mechanisms，trea － treatment options，management strategies，and operative indications［J］.Neuosurg Focus，2007，22(5):1 －7.

［8］ 王振宇，黃光富，李志立，等.經側裂入路顯微手術治療基底節區出血48例臨床效果觀察［J］.實用醫院臨床雜志，2011，8(6):136－138.

［9］ 龍鴻川，吳云，陳隆益.小骨窗經側裂顯微手術治療老年高血壓基底節區血腫36例療效觀察［J］.實用醫院臨床雜志，2012，9(6):166 －168.

［10］ 顧峰，羅建軍，王家威.小骨瓣外側裂入路顯微手術治療高血壓腦出血［J］.中外醫療，2013，24:89 －90.