創(chuàng)傷后多器官功能障礙綜合征預后因素研究進展

邵志江

(天津市第五中心醫(yī)院，天津300450)

多器官功能障礙綜合征(MODS)，是指疾病過程中，序貫地并發(fā)兩個以上遠離病變部位的器官功能不全或衰竭，其病理生理基礎是多種炎癥細胞及炎癥介質參與的炎癥反應。是國內外危重病學研究的熱點，推動了危重病學的發(fā)展。隨著現代社會經濟與科學技術的快速發(fā)展，由于高技術局部戰(zhàn)爭交通事故工程建設和自然災害等引發(fā)的創(chuàng)傷不僅數量上逐年增多，而且疾病的性質更加嚴重，由嚴重創(chuàng)傷引發(fā)MODS的病死率依然很高。嚴重創(chuàng)傷及并發(fā)的多器官功能障礙無疑成為常見而重要的臨床危重疾病，是臨床危重患者的重要死因之一。因此，有效防治MODS是提高嚴重創(chuàng)傷救治水平的重要手段［1］。

1 創(chuàng)傷后MODS的發(fā)病機制

嚴重創(chuàng)傷早期由于組織損傷、缺氧、低血容量等因素激活機體的免疫系統(tǒng)引起全身炎癥反應綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)，后期因感染、缺血再灌注、手術等因素炎癥細胞釋放大量促炎介質，互相作用，產生了炎癥的“瀑布效應”［2］。這種炎癥反應在早期有益于患者的恢復，但是如果炎癥反應過于激烈或者持續(xù)發(fā)生，可引起機體出現失控的、自我持續(xù)放大的、惡性的全身性炎癥反應，從而誘發(fā)MODS。

創(chuàng)傷誘發(fā)MODS的機制:①直接損傷局部器官、組織、細胞的結構和功能，即機體遭受到第一次打擊;②造成器官、組織缺血和再灌注損傷并激活機體免疫系統(tǒng)，引起全身炎癥反應呈“瀑布樣效應”而失控，破壞了機體局部屏障和全身的防御系統(tǒng)，腸道細菌和(或)毒素產生移位，導致感染或膿毒癥，使機體受到第二次甚至第三次打擊。同時免疫－炎癥反應是創(chuàng)傷的直接后果。廣泛的不可控制的免疫炎癥反應在重要生命器官功能衰竭的發(fā)生中具有關鍵作用。

創(chuàng)傷早期多形核白細胞、內皮細胞、巨噬細胞和淋巴細胞活化后可分泌多種介質，包括細胞因子和其他活性物質，如NO、血小板活化因子、生長因子等，引發(fā)一系列反應以適應創(chuàng)傷。晚期由于感染、缺血再灌注、手術麻醉創(chuàng)傷等因素致使炎癥介質釋放持續(xù)增多，產生交互作用，引起全身炎癥反應呈“瀑布樣效應”而失控。隨著病情進展，Th1/Th2失衡、單核細胞和淋巴細胞輔因子表達下調、淋巴細胞凋亡增加等導致機體產生免疫抑制。因此，如何有效打斷機體的炎癥“瀑布效應”或者免疫抑制狀態(tài)是治療嚴重創(chuàng)傷并發(fā)MODS的關鍵所在。只有從整體上調控炎癥反應、恢復免疫系統(tǒng)穩(wěn)態(tài)，才能真正降低MODS的病死率。

2 創(chuàng)傷的預后因素

MODS一旦發(fā)生，其死亡率可高達50%。臨床各種研究指標和分子醫(yī)學領域的蓬勃發(fā)展使許多學者致力于早期發(fā)現病人出現傷后并發(fā)MODS的臨界狀態(tài)，并以此調整治療計劃以盡可能地防止嚴重后果的發(fā)生。

2.1 炎性介質指標:常見的用于判別病人可能發(fā)生MODS并發(fā)癥的血清標志物分為細胞因子標志物和細胞活性標志物。目前比較明確有效的標志物只有兩種:IL－6(白細胞介素－6)和 HLA－DR(人白細胞－DR抗原)Ⅱ類分子。通過這兩種標志物能夠較精確地預測創(chuàng)傷病人的預后。茍仲勇等［3］的研究結果表明，嚴重創(chuàng)傷并發(fā)MODS后IL－6明顯升高，且死亡組IL－6濃度明顯高于存活組;盡管經HVHF(高容量血液濾過)治療后兩組IL－6均明顯下降，但死亡組IL－6仍明顯高于存活組。因此，IL－6可在一定程度上反映MODS的嚴重程度，可作為判斷嚴重創(chuàng)傷導致MODS預后的參考指標。國外的研究表明IL－6是機體炎癥反應和免疫調節(jié)過程中的重要炎性細胞因子，主要參與調解胸腺、骨髓、炎性免疫細胞的活化、增值及分化，它在一定程度上可反映嚴重創(chuàng)傷并發(fā)MODS病情的進展［4］。HLA－DR域類分子主要通過介導抗原引起的細胞免疫，有作者報道其敏感性和特異性都較好。殷曉娟［16］等研究表明PCT(前降鈣素原)是多發(fā)傷患者膿毒血癥的早期檢測指標。診斷術后膿毒血癥有很高的敏感性81% 和特異性74%。IL－6的變化趨勢與PCT近似，診斷多發(fā)傷膿毒血癥有很好的敏感性90%，但是特異性較差57%。與SIRS結合分析其診斷價值可達到100%和77%，然而IL－6還不能作為常規(guī)診斷指標。這些結果也與 Harbarth等的研究一致［17］。王曦［18］的研究證明血清降鈣素原對因嚴重外傷所致多器官功能障礙，以及重癥監(jiān)護室中病情進展到多器官功能障礙的早期診斷有重要的應用價值。并且在發(fā)生多器官功能障礙綜合征病人入院后24 h內便可以測定血液中PCT，可作為高危疑似病人早期預測MODS的獨立指標，指導臨床治療。

2.2 臨床指標:在臨床工作中根據患者的部分主要癥狀、體征和生理參數等加權或賦值，從而量化評價危重病患者的病情，以提高危重患者病情評估和預后預測的準確性。對于嚴重創(chuàng)傷患者，臨床上應用多種評分系統(tǒng)對其病情進行評估，如AIS－ISS、急性生理及慢性健康評分等，各有優(yōu)缺點。嚴重創(chuàng)傷患者早期多死于創(chuàng)傷本身及創(chuàng)傷引起的大出血等，而晚期則多死于感染等并發(fā)癥［8］，其中MODS是主要死亡原因之一。現代醫(yī)學普遍認為，SIRS是MODS發(fā)生的基礎，甚至認為其是MODS發(fā)生、發(fā)展的必然階段和基石，降低早期嚴重創(chuàng)傷患者的全身炎癥反應程度是阻止SIRS向MODS轉化的關鍵［9］。故采取針對性的治療措施有助于減少MODS的發(fā)生，提高嚴重創(chuàng)傷患者的搶救治療成功率。

眾所周知在嚴重創(chuàng)傷后ISS(損傷嚴重度評分法)是預測MODS發(fā)生的有效方法。張可祥等［10］的研究發(fā)現多發(fā)傷患者中，ISS＞25分(58/158例)的多發(fā)傷患者發(fā)生MODS(19例，32.8%)，同時病死率為(51.7%)。認為 ISS評分增高是多發(fā)傷后MODS發(fā)生的危險因素。徐建國等［11］選取275例嚴重創(chuàng)傷患者探討嚴重創(chuàng)傷患者改良的SIRS評分(R－SIRS)和多器官功能障礙綜合征(MODS)發(fā)生率的相關性。結果提示R－SIRS評分與MODS評分及MODS發(fā)生率具有明顯的相關性，尤以入院1周內平均 R－SIRS評分更為明顯。得出全身失控性炎癥免疫反應是導致MODS的重要原因之一，R－SIRS評分有助于預測MODS的發(fā)生率。而德國學者［12］研究在德國穆爾瑙創(chuàng)傷中心總2000～2005收治的1435名多發(fā)傷患者，80%由機動車造成，其中88人為嚴重損傷，ISS分級≥50分。得出結論，病死率為36%，多器官衰竭發(fā)生率為28%。認為雖然ISS評分是已經建立的判定創(chuàng)傷患者嚴重程度和預后的工具，但大多數醫(yī)生只重視治療效果是否成功，而不注重嚴重創(chuàng)傷后病人的機體功能以及傷后遺留的心理疾病和社會問題。故認為臨床治療結果的預期也不能完全按照這項分值推斷。

總之，創(chuàng)傷后多器官功能障礙是一個復雜的臨床問題，病死率高，經濟花費高、占用臨床多，涉及多個環(huán)節(jié)及受多因素的影響，盡管已經做了很多的努力，但目前臨床治療結果在各個不同醫(yī)療單位之間還存在很大差別，因此積極治療原發(fā)性損傷、支持保護重要臟器功能、早期評估影響預后的各種危險因素是降低創(chuàng)傷后MODS發(fā)生率和病死率的重要措施，建立標準化創(chuàng)傷急救模式是現代創(chuàng)傷急救的發(fā)展方向。

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