降低普外科留置胃管非計劃性拔除的護理持續質量改進

曹夢琳

(江蘇省連云港市東海縣人民醫院，江蘇連云港222300)

胃腸減壓是普外科患者腹部疾病的一個重要治療手段，但在胃腸減壓過程中，會有多種原因導致胃管非計劃性拔出或意外脫出，可導致患者出現急性胃擴張、吻合口瘺等并發癥，影響治療效果，嚴重者可威脅患者生命。并且這些胃管的意外脫出，由于疾病治療的需要，都需要重新給予胃腸減壓，增加患者痛苦，也增加了護士的工作量，因此我科自2013年1月專設了(胃)管路護理小組，通過多個有效環節對留置胃管的管理進行質量控制，減少普外科病人意外拔(脫)管的發生。取得了顯著效果。

1 臨床資料

1.1 數據來源:收集2012年1月至12月放置胃管的患者(45例)和2013年1月至11月放置胃管的患者(45例)，平均年齡為54.5歲，發生UEX(胃管意外拔管，脫管)的情況。

1.2 方法:將實施管道持續質量改進后發生意外拔管的發生情況與實施前進行比較。

1.3 統計方法:采用SPSS 13.0統計軟件進行統計學分析，計數資料采用檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

1.4 結果:2012年1月12日放置胃管45例，非計劃性拔(脫)管16例;經運用品冠圈改進護理措施后2013年1月至11月放置胃管45例，非計劃性拔(脫)管2例。

2 原因分析

2.1 患者問題

2.1.1 部分患者不能耐受胃腸減壓帶來的不適，自行拔管。胃管作為一種異物對胃或咽喉部都造成刺激加之疾病的原因使患者惡心嘔吐，由于嘔吐的連貫動作致胃管脫出。胃管留置對鼻咽、食管、胃是一個很強的刺激過程，引起鼻、咽、喉部黏膜疼痛和不適，因個體差異的不同，對胃管的耐受程度不同。

2.1.2 夜間患者處于深睡眠狀態，潛意識將胃管拔出。

2.1.3 部分患者依從性差。

2.1.4 缺乏適當的肢體約束:對煩躁不安、精神或情緒異常者，缺乏必要的約束，尤其是在夜間患者將胃管拔出。

2.2 護士因素

2.2.1 護士對于胃管護理重視程度不夠。

2.2.2 值班護士忙于治療等工作而對于留置胃管患者的觀察不到位。

2.2.3 值班護士對于睡眠狀態的患者主動巡視不到位。

2.2.4 健康教育不到位:由于普外科急腹癥患者情緒急，值班護士往往只注重治療護理措施的緊急實施，而對留置胃管的目的、重要性，缺乏耐心細致的講解，致患者及家屬對管道的意義認識不足，因而缺乏對自身所置管道的自我保護意識，常因不適自行拔管或自我活動時不慎意外脫管。

2.3 固定方法:胃管傳統的固定方法，常采用膠布固定，由于皮膚油脂分泌，及患者汗液、分泌物污染而影響粘性，固定不牢，易致胃管脫出。

3 改進措施

3.1 護士因素

3.1.1 質控小組的建立:陳愛萍等［1］認為管道維系著患者的生命，因此，為減少夜間胃管意外拔出這一突出問題，尋求有效的護理措施，科室成立了品冠圈(即護理質控小組)，將預防胃管意外拔(脫)管作為護理工作重點，納入質控范圍。設立管路質控護理小組:組長由資深主管護師擔任，成員由責任護士2名及輪班護士2名組成。針對多個環節實施護理干預。護士全員知識的培訓及工作改進，質控小組每天針對留置胃管患者固定情況及胃管通暢進行評價、反饋，小組每周評價結果總結公示，真正做到有效監控。

3.1.2 積極完善各項制度:嚴格交接班制度，要求每班護士不僅掌握科室留置胃管患者信息，交接班時認真交接患者胃管留置情況及胃管插入長度，為便于查看深度，將胃管置于適當深度后固定，用記號筆在胃管外露根部上劃線，使插入深度標識醒目，便于觀察，建立胃管意外拔(脫)管上報制度。根據人群分布特征，加強重點患者管理［2］。

3.1.3 插管前準備:插管時應注意胃管插入的長度是否適宜，插入過長胃管在胃內盤曲，過短不能接觸胃內液體，均會影響減壓效果。使置管時間延長.據臨床觀察，傳統法插入深度為45～55 cm，術后胃腸減壓效果不佳，部分患者有腹脹不適感。胃腸減壓管插入深度為55～68 cm，能使胃液引流量增多，使導管側孔完全達到胃內，有利于引流，患者腹脹明顯減輕，其效果明顯［3］。

3.1.4 加強健康教育:為了保證健康教育的效果，應在插管前、中、后多次宣教。在插胃管前宣教時，詳細向患者和家屬講解留置胃管的意義和脫落的危害，胃管固定方法及如何防止胃管拔出。通過健康宣教，引起患者足夠的重視，告知患者在翻身、坐起及下床活動時宜緩慢，避免突然變換體位而牽拉胃管，病人咳嗽、打噴嚏時托住胃管，千萬不要自行拔管(胃管的治療作用比打吊針效果還要好，通俗講:胃管相當于救命管，每班多次宣教)。

3.1.5 加強巡視:特別是在患者易拔管的時間段夜班加強巡視，夜間是胃管脫出的高發時間，若發現不安全因素應及時解決。對意識障礙、麻醉未完全清醒患者，在無專人護理的情況下，進行適當，有效的約束［2］(如約束帶.無指手套等的使用)，防止自行拔管。

3.2 患者感受:為減輕胃管對患者鼻咽部刺激，每天采用油膏涂擦鼻腔，降低胃管對鼻黏膜的損傷，加強口腔護理防止口腔感染和呼吸道感染，必要時給予霧化吸入［3］。口腔護理2次/d，并根據口腔PH值給予正確的漱口液，保持口腔黏膜完整，增加患者舒適度。每日早晚用生理鹽水20 mL沖洗胃管，保持通暢，指導患者翻身活動時以手妥善扶持同定，勿松動胃管固定處，減少牽引所致的咽喉部刺激，醫護人員在協助患者翻身拍背咯痰、口腔護理、傷口換藥等操作時動作要規范，不可用力過猛。更換負壓引流器應1次/d。

3.3 遵醫矚合理使用鎮靜劑:對于術后留置胃管的躁動患者，遵醫囑靜脈使用鎮靜劑可使患者不適感減輕，避免躁動時自行拔管。

3.4 改變傳統固定方法:選擇適宜有效的胃管固定方法。新型膠布固定法:將傳統的一條3 m透明貼固定胃管，增加成2條，將其剪成寬度為1.5 cm，一條蝶形固定于鼻梁上，一條將胃管固定于耳朵上，夜間加用類似眼睛套樣膠布固定(即一根彈力膠布條先固定于鼻翼再掛與兩耳上)。

3.5 觀察引流物顏色、性質和量及胃腸功能情況，記錄24 h引流液總量:觀察胃液顏色，一般胃腸手術后24 h內，胃液多呈暗紅色，2～3 d后逐漸減少。若有鮮紅色液體吸出，說明術后有出血，應停止胃腸減壓，并通知醫生［2］。觀察胃腸減壓后的腸功能恢復情況，并于術后12 h即鼓勵病人在床上翻身，有利于胃腸功能恢復。胃管通常在術后48～72 h，腸鳴音恢復，肛門通氣后及時拔管［4］。

4 實施效果

兩組效果比較:2012年1月至12月放置胃管45例，非計劃性拔(脫)管16例，其中患者難以耐受自行拔管8例，夜間深睡眠狀態，潛意識將胃管拔出2例，自認為排氣可以自行拔管4例，活動及固定不牢及病人咳嗽、打噴嚏時意外脫出2例。經運用品冠圈改進護理措施后2013年1月至11月放置胃管45例，非計劃性拔(脫)管2例，其中難以耐受自行拔管1例，夜間深睡眠狀態潛意識拔管1例。

5 護理體會

患者非計劃性拔(脫)管發生率明顯降低，預防了因胃管意外脫出引起的并發癥，減輕了患者痛苦，也減少了護士的工作量，大大減少護理不良事件的發生，同時提升了護理質量及患者滿意度。

［1］ 陳愛萍，蔡虹.ICU患者非計劃性拔管及相關研究進展［J］.中華護理雜志，2007，42(10):934 －937.

［2］ 朱勝春，金鈺梅.住院患者意外拔(脫)管臨床特征分析及對策［J］.中華護理雜志，2009，44(3):256 －258.

［3］ 呂曉麗，蔣蓓蓓.預見性護理在普外科胃腸減壓管非計劃性拔管中的效果觀察［J］.中國實用醫藥，2012，28:194 －195.

［4］ 徐勝，麥威，黃順榮.經鼻小腸胃腸減壓管置入術在急性腸梗阻治療中的應用［J］.山東醫藥，2012，30:74 －75.