長期家庭無創呼吸機治療慢阻肺合并呼吸衰竭不同治療模式的臨床研究

黨建橋 馬國偉 張建強 趙建華 趙霞

近年來，無創正壓通氣技術已經成功的應用于慢性阻塞性肺疾病(COPD)的治療，長期家庭無創呼吸機應用于COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭緩解期的治療，能起到改善患者的意識水平和血氣指標，減少疾病急性發作次數和住院天數，降低病死率，延長生命的作用。但無創正壓通氣也有很多的不良反應，最主要的是引起面部皮膚壓傷、頑固性腹脹、呼吸機相關肺炎等，導致患者不能耐受，降低了患者的依從性，經在臨床與患者的溝通，大部分患者認為一次帶機時間不要超過2 h，本研究旨在探討患者用兩種不同的帶機時間模式，從血氣指標變化、1年內疾病急性發病次數、平均住院次數、平均住院天數等方面探討不同的呼吸機治療時間模式對臨床效果的影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月至2011年12月在我科住院的COPD并發慢性呼吸衰竭的患者106例，觀察研究的起始時間即為購買呼吸機后開始使用的時間，所有患者均符合COPD并發慢性呼吸衰竭的診斷標準［1］，其中將PaCO2大于55 mm Hg作為入選的必要條件，其中每天帶機時間在12 h左右52例，設為A組，每天帶機時間20 h左右54例，設為B組。A組:男34例，女18例;年齡51～87歲，平均年齡(67±7)歲;COPD病史均大于15年，既往因嚴重呼吸衰竭、肺性腦病行氣管插管機械通氣治療1次10例，2次6例。B組54例，男35例，女19例;年齡52～81歲，平均年齡(64±6)歲;COPD病史均大于15年，均為與A組所選患者同期住院及出院患者，其中既往因呼吸衰竭行氣管插管機械通氣治療1次11例，2次4例，其中平均年齡、患病史、病情比較差異無統計學意義(P＞0.05)。所有患者在我科多次住院期間即接受無創呼吸機治療，在醫護人員指導下患者能自己熟練使用面罩及呼吸機，并在醫師的推薦下購買家用無創呼吸機，接受長期家庭無創呼吸機治療。所有患者院外的常規治療為規律吸入糖皮質激素及支氣管擴張劑，口服祛痰藥，同時對基礎疾病，如高血壓、糖尿病、冠心病等予以相應的治療。排除合并嚴重心臟疾病患者或合并其他明顯的肺部疾患，如支氣管擴張、肺纖維化、肺癌的患者。

1.2 方法

1.2.1 觀察指標:對2組行長期家庭無創呼吸機治療的患者，出院10 d、20 d、1個月、2個月、1年時進行家訪，抽取血液查血氣分析，指導患者呼吸機的使用及參數的調整，以后每個月家訪或電話隨訪1次，詢問患者或家屬，獲取2組患者使用長期家庭呼吸機治療后1年內血氣指標的變化，1年內疾病急性加重的次數、住院治療的次數、平均住院天數及面罩壓傷、頑固性腹脹、呼吸機相關肺炎等不良反應。

1.2.2 2組患者均選擇S/T模式:吸氣壓16～20 cm H2O，呼氣壓4～6 cm H2O，A組每天帶機時間約12 h左右，每天上午、下午帶機2 h，晚飯后帶機2 h，睡覺帶機6 h，其余時間適當鍛煉，B組亦選擇S/T模式，吸氣壓16～20 cm H2O，呼氣壓4～6 cm H2O，每天帶機時間20 h左右，除去吃飯、喝水時間，均堅持使用呼吸機，2組均以患者舒適、耐受為宜。住院期間需要吸氧的，出院后繼續吸氧，根據經皮監測的氧飽和度情況進行調節。定期指導，確?；颊吆图覍僬_使用和維護無創呼吸機。并定期經皮監測血氧飽和度或動脈血氣。

1.3 統計學分析 應用SPSS 12.0統計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者出院后不同時間血氣分析比較 2組患者使用呼吸機治療后，出院10 d、20 d、1個月、2個月、1年時進行家訪，抽取血液查血氣分析，患者出院前與出院后幾個時間點的平均血氣指標差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 2組患者出院后血氣分析比較mm Hg，±s

表1 2組患者出院后血氣分析比較mm Hg，±s

組別 PaO2 PaCO2 A組(n=52)出院前 74±5 60±4出院10 d 72±5 62±4出院20 d 76±4 63±3出院后1個月 75±6 64±3出院后2個月 73±6 63±5出院后1年 72±4 64±3 B組(n=54)出院前 72±6 61±4出院10 d 74±5 61±3出院20 d 75±6 62±3出院后1個月 76±5 63±4出院后2個月 75±7 61±4出院后1年73±5 62±3

2.2 2組患者出院后1年內療效比較 出院后1年內患者氣管插管率、疾病急性加重次數、住院次數、住院天數差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 2組患者1年內療效比較 ±s

表2 2組患者1年內療效比較 ±s

組別 氣管插管［例(%)］急性發作次數(次)住院次數(次/年)住院天數(d/年)A 組(n=52) 9(17.3)3.1 ±1.6 3.1 ±1.6 32 ±6 B 組(n=54) 8(14.8)2.9 ±1.7 2.9 ±1.8 30 ±20

2.3 2組患者不良反應比較 2組患者均有鼻梁壓

COPD 發展到合并慢性呼吸衰竭，是一種花費很高的疾病。無創正壓通氣治療COPD急性發作的臨床療效已獲得專家的共識。近年來認為無創正壓通氣對晚期重度COPD合并慢性呼吸衰竭(PCO2≥55 mm Hg)的患者長期家庭無創呼吸機的臨床研究取得了較大進展，認為長期家庭無創呼吸機治療可通過有效緩解COPD患者的呼吸肌疲勞［2］，改善呼吸困難癥狀，提高PaO2，降低PaCO2，降低年平均急性發作次數、插管率、住院次數、住院天數及住院費用［3］，并且老年COPD患者常合并有睡眠呼吸暫停綜合征，出現氧飽和度下降，單純氧療糾正了低氧血癥，但卻可能增高了二氧化碳分壓，應用了呼吸機治療，可改善睡眠質量和生活質量［4］。但隨著呼吸機應用時間的延長，面部皮膚壓傷、頑固性腹脹，以及呼吸機相關肺炎、甚至氣胸、闌尾炎等并發癥的發生有所增加。傷、頑固性腹脹的發生病例，A組發生例數較B組減少，差異有統計學意義(P＜0.01)。且患者不良反應較輕，都能耐受，無氣胸的發生，A組有1例發生腮腺炎，經外敷中藥、抗病毒等治療后治愈，B組患者中發生氣胸2例，經胸腔閉式引流后，痊愈，發生腮腺炎1例，發生闌尾炎1例，經住院保守治療后好轉，與帶呼吸機的關系尚不明確。見表3。

表3 2組患者治療過程中相關不良反應情況比較 例表1 治療前后T淋巴細胞亞群變化比較n=32，±s

表3 2組患者治療過程中相關不良反應情況比較 例表1 治療前后T淋巴細胞亞群變化比較n=32，±s

組別 面罩皮膚壓傷 頑固性腹脹 其他不良反應 通氣依從性(%)A組(n=52)89390.3 B 組(n=54) 15 16 7 73.0 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 2組患者病死率比較 A組在開始治療后，有3例死亡，B組在治療后有4例死亡，死于合并冠心病、腦出血并呼吸衰竭、肺部感染。2組病死率比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

3 討論

本研究研究表明，2組患者均能從家庭無創呼吸機中受益，2組患者均隨訪出院后10 d、20 d、1個月、2個月、1年時的平均血氣結果(氧分壓和二氧化碳分壓)較出院前均沒有明顯變化，且2組間比較差異無統計學意義(P＜0.01)，1年內疾病急性加重的次數、再插管率、住院次數、住院天數，B組與A組相比有所減少，但差異無統計學意義(P＞0.05)，帶機(12.0±1.0)h組已經取得了非常明顯的治療效果，而帶機(20.0±2.0)h組，隨著帶機時間的延長，治療效果并未得到明顯提高，反而增加了面罩壓傷、頑固性腹脹、肺部感染等不良反應的發生，降低了患者的依從性。A組患者在病情穩定期中進行了適當的運動(包括呼吸操等)，增加了通氣量，可以幫助胃腸道的活躍，不僅有效減少了面罩壓傷、腹脹的發生，同時幫助腸道的正常營養功能和機體自我恢復功能。

綜上所述，規律、定時、正確使用家庭式無創呼吸機聯合適當運動鍛煉可以有效改善慢阻肺合并呼吸衰竭患者的血氣指標，讓患者用盡量少的帶機時間，而取得同長時間帶機同樣的效果，減少不良反應的發生，提高依從性，提高患者的生活質量，具有重大的意義。

1 中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007修訂版).中華結核和呼吸雜志，2007，30:8-17.

2 Lien TC，Wang JH，Chang MT，et al.Comparison of BiPAP nasal ventilation via iron lung in severe stable COPD.Chest，1993，104:460-466.

3 韓其政，亓梅，賈日林，等.慢性阻塞性肺疾病并發慢性呼吸衰竭患者長期家庭無創正壓通氣治療的成本效益分析.國際呼吸雜志，2011，31:348-350.

4 Garrod R，Mikesons C，Paul EA，et al.Randomazed controlled trial of domiciliary noninvasive positive pressure ventilation and physical training in severe chronic obstructive pulmonary disease.Am J Respir Crit Care Med，2000，162:1335-1341.