腦微血管病變致缺血性卒中的危險因素、臨床表現(xiàn)的相關(guān)分析

陳娜 陸連生 宋巧 康梅 盧海麗 楊香敏 張斌 李虹 李婧 王聰杰 呂曉培 史萬英

腦小血管病(cerebral small－ vessel disease，SVD)又叫腦微小血管疾病，主要包括毛細血管、小靜脈、微動脈、小動脈等腦內(nèi)小血管病變導(dǎo)致的疾病。目前廣泛認為腦小血管疾病是指腦小動脈及微動脈血管病［1］。此病可分為微出血和缺血兩類。缺血性腦小血管病(small vessel disease，SVD)占所有缺血性卒中的10%～30%，其病變主要累及供應(yīng)腦深部白質(zhì)、灰質(zhì)核團和腦干的穿支小動脈，影像學(xué)表現(xiàn)主要為腔隙性腦梗死(lacunar infarction，LI)和腦白質(zhì)疏松(Leukoaraiosis，LA)是腦血管病的一個重要亞型［2，3］。腔隙性腦梗死的病理特征主要是微動脈粥樣硬化、小穿通動脈脂質(zhì)玻璃樣變、纖維素樣壞死、腦白質(zhì)病變、微出血。隨著神經(jīng)影像學(xué)檢查的普及，老年人群中SVD檢出率日益增高。研究表明，SVD是導(dǎo)致老年人認知功能下降、血管性癡呆(VaD)和功能殘疾的重要原因之一［4］。近年來，研究微小血管病變導(dǎo)致的VaD發(fā)病的危險因素及早期進行預(yù)防治療成為目前國本研究的熱點。本研究對石家莊市第一醫(yī)院中心院區(qū)神經(jīng)內(nèi)科2011年6月至2013年12月收治的缺血性SVD病例進行了回顧性分析，對腦小血管病的相關(guān)危險因素及臨床表現(xiàn)進行分析，以便早期識別危險因素，并對其可控性危險因素進行積極干預(yù)，有助于預(yù)防缺血性卒中的發(fā)生，避免腦小血管病變導(dǎo)致的認知功能障礙和血管性癡呆進一步發(fā)展，以提高患者的生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年6月至2013年12月本院神經(jīng)內(nèi)科確診的114例缺血性SVD患者為觀察組，收集同時期其他原因?qū)е碌哪X梗死患者114例作為對照組。觀察組114例患者，其中男63例，女51例;年齡39～76歲，平均(54.3±4.2)歲。所有病例均給予頭顱CT或顱腦MRI檢查:結(jié)果顯示觀察組病例均伴有多發(fā)腔隙性腦梗死或腦白質(zhì)疏松;所有病例符合1995年全國第四屆腦血管會議上提出的腦小血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］。對照組114例患者，其中男62例，女52例;年齡38～78歲，平均(53.8±4.5)歲;均經(jīng)頭顱 CT或MRI明確為非腦小血管疾病腦梗死;2組間性別比、年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)伴有抑郁和焦慮;(2)存在顱腦外傷、神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤、神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病 ;(3)患有帕金森病、多發(fā)性硬化等影響認知功能的神經(jīng)變性疾病;(4)大面積腦梗死、腦出血、大動脈粥樣硬化性卒中或腦微出血;(5)患有影響認知功能的中毒、代謝、內(nèi)分泌、藥物濫用或全身系統(tǒng)性疾病;(6)既往有癡呆病史。

1.3 方法及觀察指標(biāo) 詳細詢問觀察組和對照組所有病例的病史，有無吸煙飲酒史，有無高血壓、糖尿病病史，監(jiān)測血壓;抽取患者晨起空腹血樣標(biāo)本，由日本生產(chǎn)的日立7180全自動生化分析儀測定血清總膽固醇、三酰甘油、血同型半胱氨酸(Hcy)、血糖各指標(biāo)。本研究采用簡易智能精神狀態(tài)檢查量表(mini-mental stateexamination，MMSE)和蒙特利爾認知評估量表(montreal cognitive assessment，MoCA)中文版作為認知功能障礙的篩查工具，回顧性分析SVD患者血管性認知功能障礙的危險因素和臨床特征。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組相關(guān)危險因素比較 觀察組伴發(fā)高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥、高Hcy血癥、吸煙、酗酒等危險因素均高于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 2組相關(guān)危險因素比較 n=114，例(%)

2.2 2組MMSE評分及MoCA總分、各亞項得分比較觀察組MoCA總分及定向力、視空間能力、執(zhí)行功能、語言和記憶力的得分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

2.3 2組臨床癥狀比較 觀察組臨床癥狀輕微，其中伴有認知功能障礙72例，伴輕偏癱17例，伴構(gòu)音障礙－手笨拙綜合征9例，伴輕度感覺障礙10例，無癥狀9例，影像學(xué)主要表現(xiàn)為多發(fā)腔隙性梗死及白質(zhì)疏松癥;114例非腦小血管病的腦梗死臨床癥狀重，其中偏癱患者71例，伴有失語者11例，伴有認知功能障礙者58例，伴有大小便失禁者11例;其中8例CT或MRI證實為大面積腦梗死，6例為腦干梗死，影像學(xué)資料顯示梗死病灶范圍大，病灶較孤立。2組比較觀察組表現(xiàn)認知功能障礙患者明顯多于對照組(P＜0.05)。

表2 2組各類型認知功能的比較n=114，分，±s

表2 2組各類型認知功能的比較n=114，分，±s

組別 MMSE 定向力 語言 記憶力 視空間能力 執(zhí)行能力 總分觀察組 24.6 ±3.65 5.41 ±0.57 2.10 ±0.21 1.32 ±1.09 2.36 ±1.78 2.41 ±0.51 16.51 ±0.26對照組 20.1 ±2.83 6.76 ±0.48 2.71 ±0.37 3.21 ±1.59 4.15 ±0.85 4.58 ±0.27 23.45 ±1.37 t值5.66 4.65 1.20 0.78 4.98 6.78 4.132 P值 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.01 0.017

3 討論

SVD臨床上多指顱內(nèi)小動脈、微動脈小血管病變引起的疾病。其病變小動脈的直徑多在100～400 μm左右，直接起源于大的腦動脈，沒有側(cè)支吻合，是解剖終末支，其供血區(qū)域在腦深部白質(zhì)及腦干［6］。SVD的病理學(xué)表現(xiàn)包括纖維素樣變性、淀粉樣變性、出血、閉塞等改變，而不是動脈粥樣硬化［7］。微小血管病變在病理上稱為腔隙性改變，在影像學(xué)磁共振成像(MRI)上腔隙性腦梗死表現(xiàn)為邊界清晰、直徑在2～15 mm、T1呈明顯低信號、T2呈高信號的病灶。以往微血管病變引起的缺血性腦卒中不被重視，事實上腦微小血管壁的損害發(fā)生率很高，發(fā)生時間也較大血管壁早。隨著MRI技術(shù)的發(fā)展和廣泛應(yīng)用，SVD發(fā)病的相關(guān)危險因素和臨床表現(xiàn)越來越受到重視。

SVD的危險因素主要有高齡、吸煙、酗酒、高血壓、糖尿病、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥等。高血壓可導(dǎo)致心、腦、腎等多個靶器官損害，是老年人認知功能下降的重要危險因素［8］。長期高血壓可使小血管壁膠原增生，增厚的血管壁缺血發(fā)生透明樣變性，造成管腔狹窄，從而導(dǎo)致腔隙性腦梗死，造成局部腦組織缺血缺氧，致使神經(jīng)元丟失而發(fā)生癡呆。有效控制高血壓可延緩LA進展。與大血管病變相比，糖尿病更是SVD的重要危險因素。與沒有糖尿病的患者相比，糖尿病患者的顱內(nèi)和顱外動脈粥樣硬化更為明顯。小血管病變是糖尿病的重要并發(fā)癥之一，血糖升高可通過一系列神經(jīng)毒性和氧化應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致腦部結(jié)構(gòu)組織病變，影響了腦部的血液流變學(xué)，局部腦組織出現(xiàn)缺血或缺氧，發(fā)生神經(jīng)細胞變性，從而影響認知功能，進而引發(fā)癡呆。所以本研究得出結(jié)論:糖尿病是認知功能下降的獨立危險因素。高脂血癥與動脈粥樣硬化密切相關(guān)，高膽固醇血癥與老年認知功能下降呈正相關(guān)。Khan等［9］的研究顯示，高膽固醇血癥可增高LI風(fēng)險，其機制為高膽固醇血癥促進動脈粥樣硬化，使腦白質(zhì)深部穿支動脈發(fā)生急性閉塞而導(dǎo)致LI。本研究還顯示，吸煙是SVD患者認知功能障礙的獨立危險因素。吸煙與動脈粥樣硬化密切相關(guān)，是眾多心腦血管疾病的危險因素。研究發(fā)現(xiàn)，吸煙可促進腦白質(zhì)病變，并隨著年齡的增長而加重。煙草中的尼古丁等有害物質(zhì)吸入后會刺激自主神經(jīng)，使血管痙攣，血壓升高，并直接損害血管內(nèi)皮，激活凝血因子，升高纖維蛋白原，發(fā)生腦缺血性損害。大量飲酒可影響患者的認知功能，酒精是親脂性物質(zhì)，易通過血腦屏障，可直接損害大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下區(qū)，使腦細胞脫水、變性、壞死，造成神經(jīng)細胞胞體萎縮和引起腦毛細血管阻力增加，血流量下降，深部小動脈閉塞，大腦在長期缺血缺氧狀態(tài)下產(chǎn)生功能及形態(tài)改變，導(dǎo)致了彌漫性大腦萎縮和VaD。有研究證實，高同型半胱氨酸血癥是認知功能障礙的獨立危險因素。楊帆等［10］研究發(fā)現(xiàn)，VaD與阿爾茨海默病患者血漿同型半胱氨酸平均水平的差異有顯著性，VaD患者血漿HcY平均水平明顯高于阿爾茨海默病患者以及正常對照組，高HcY導(dǎo)致認知功能障礙的機制可能與兩方面因素有關(guān)，一種是血漿維生素B12或葉酸濃度低直接或間接引起認知功能下降;另一種原因可能是高HcY通過血管性或神經(jīng)毒性病理作用直接損傷認知。在本研究中還發(fā)現(xiàn)，高齡、冠心病也是認知功能降低的危險因素。

腔隙性腦梗死的臨床表現(xiàn)除可能導(dǎo)致純運動性輕偏癱、純感覺障礙、構(gòu)音障礙－手笨拙等局灶性神經(jīng)功能損害外，還可能引起認知功能障礙，可表現(xiàn)在執(zhí)行功能缺乏、反應(yīng)遲鈍、思維遲緩、主動性差及抽象思維受損等方面，其中以執(zhí)行功能及信息處理速度受損為主。Jokinen等［11］對387例患者進行了3年的隨訪，發(fā)現(xiàn)腔隙性腦梗死與執(zhí)行功能受損和精神運動速度減慢相關(guān)，腔隙性腦梗死被認為是認知功能受損的獨立危險因素。

所以，SVD是神經(jīng)科臨床醫(yī)師應(yīng)該重視的疾病，微血管病變導(dǎo)致的VaD是多種因素共同作用的結(jié)果。在臨床工作中，早期發(fā)現(xiàn)腦小血管病的影像學(xué)表現(xiàn)，也就是腔隙性腦梗死，要高度重視，積極完善各項相關(guān)檢查，對有高血壓、高血脂、糖尿病、冠心病、高同型半胱氨酸血癥及吸煙酗酒的患者，應(yīng)早期予以干預(yù)，包括控制血壓、降低血糖、調(diào)整血脂、應(yīng)用維生素B6、維生素B12及葉酸降低血清總同型半胱氨酸，采取低鹽低脂糖尿病飲食、戒煙限酒、適度體力活動等好的生活方式，以消除或控制 VaD發(fā)生的危險因素，同時積極治療腦卒中，改善腦功能，避免更嚴(yán)重的腦血管病事件、血管性癡呆的發(fā)生。減少腦卒中復(fù)發(fā)次數(shù)，對VaD的發(fā)生、發(fā)展及治療起到重要的作用，還能減輕患者家庭和社會經(jīng)濟壓力和負擔(dān)。

1 李偉，李桂林，王擁軍.腦小血管病.中華內(nèi)科雜志，2010，49:163.

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9 Khan U，Porteous L，Hassan A，et al.Risk factor pro file of cerebral Small vessel disease and its subtypes.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2007，78:702-706.

10 楊帆，徐書雯，黃越冬，等，阿爾茨海默病和血管性癡呆患者血漿同型半胱氨酸水平的差異.實用醫(yī)學(xué)雜志，2009，25:3228-3230.

11 Jokinen H，Gouw AA，Madureira S，et al.Incident lacunes influence cognitive decline.Neurology，2011，76:1872-1878.