低分子肝素鈣聯合長筒靴型氣壓治療儀預防ICU患者DVT的臨床效果

夏彩寧 閆瑞芳 王世平 王東升

深靜脈血栓形成(DVT)是指血液在深靜脈腔內不正常凝結，阻塞靜脈腔，導致靜脈回流障礙，如未予及時治療，急性期可并發肺栓塞(致死性或非致死性)，后期則因血栓形成后綜合征，影響生活和工作能力。全身主干靜脈均可發病，尤其多見于下肢。臨床把發生部位位于腘靜脈或以上者稱為為近端DVT，發生部位位于腘靜脈以下者稱為遠端DVT［1］。長期臥床、制動、感染、嚴重創傷、各種導管的植入等均是ICU患者DVT形成的高危因素，有統計表明，ICU患者發生DVT的風險高達26% ～32%［2］。患者一旦發生DVT，不僅增加患者的痛苦、住院時間、醫療費用，而且有可能并發致死性肺血栓栓塞癥，導致患者猝死。考慮到深靜脈血栓的危害，目前臨床科室對DVT采取預防為主，我科采用低分子肝素鈣聯合長筒靴型氣壓治療儀的間歇充氣加壓治療作用預防ICU患者DVT取得了滿意的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月至2013年12月我科收治的136例患者，其中男72例，女64例;年齡29～89 歲，平均(59.3 ±7.5)歲;每例患者至少存在1 個以上導致DVT的高危因素;隨機分成2組，每組68例患者;觀察組采用低分子肝素鈣聯合長筒靴型氣壓治療儀的間歇充氣加壓治療作用預防DVT，對照組采用常規護理治療措施預防DVT。2組患者在性別比、年齡、營養狀態、基礎疾病、生活能力評定差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 排除標準 (1)增加循環血量可能對心臟功能、肺功能造成損害的患者;(2)既往有深靜脈栓塞史、血栓性靜脈炎史或肺栓塞史的患者;(3)出血性疾病患者;(4)入住ICU時間＜7 d的患者;(5)入住ICU時已發現下肢有DVT的患者。

1.3 方法 觀察組:患者入ICU當日即開始采用長筒靴型氣壓治療儀的間歇充氣加壓按摩雙下肢，雙側同時使用，每8小時1次，治療時間45 min，療程7 d，治療時充氣壓力維持在40～50 mm Hg、保障靜脈血液回流有足夠的動力，從足靴部-小腿-大腿序貫采用充氣-放氣-充氣治療，充氣時間維持在5 s，兩次間隔10 s，同時給予低分子肝素鈣5 000 U臍周皮下注射，1次/d，連用7 d。對照組:患者入ICU當日開始給予常規護理治療，雙下肢置下肢墊以抬高患者雙下肢，護理人員定時按摩雙下肢肌肉、每次5 min、每2小時治療1次，并協助患者下肢進行主動或被動功能鍛煉。

1.4 觀察指標 在治療前、治療后均行雙下肢彩色多普勒檢查及血漿D-二聚體監測，判斷是否發生DVT，同時測量雙下肢深靜脈的血流速度。2組患者在治療前后每日測量并記錄雙側大腿周徑(髕骨上緣10 cm)。以7 d為臨床觀察期，比較2組患者在觀察期內DVT的發生率、雙側大腿周徑、下肢深靜脈流速。

1.5 統計學分析 應用SPSS 11.0統計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組DVT發生率比較 2組患者觀察期內DVT的發生率比較差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 2組患者DVT發生率比較 n=68，例(%)

2.2 2組治療前后下肢周經及深靜脈血流速度比較

對照組治療前后下肢大腿周徑、下肢深靜脈血流速度比較差異無統計學意義(P＞0.05)，而觀察組治療前后下肢大腿周徑、下肢深靜脈血流速度比較差異有統計學意義(P＜0.05);治療后2組下肢大腿周徑和下肢深靜脈血流速度比較差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2、3。

表2 2組患者治療前后下肢周徑比較n=68，cm，±s

表2 2組患者治療前后下肢周徑比較n=68，cm，±s

注:與對照組比較，*P ＜0.05

組別 治療前 治療后觀察組 33.35 ±1.75 30.15 ±2.04*對照組32.45 ±1.94 31.83 ±1.93

表3 2組患者治療前后下肢深靜脈血流速度比較n=68，cm/s，±s

表3 2組患者治療前后下肢深靜脈血流速度比較n=68，cm/s，±s

注:與對照組比較，*P ＜0.05

組別 治療前 治療后觀察組 14.1 ±5.6 19.4 ±9.1*對照組14.3 ±4.3 15.1 ±5.9

3 討論

DVT常以急襲性方式起病，臨床尤以DVT最為常見，一旦形成不僅延緩患者的恢復、加重患者的醫療負擔，甚至可能導致致死性肺栓塞、甚至猝死。重癥監護室的患者都存在1個或1個以上導致DVT形成的高危因素，而且重癥監護病房患者的病情重、病情復雜，外加患者主觀表述不及時或不能表述，一旦患者表述下肢腫脹或醫務人員發現患者癥狀、體征，患者下肢深靜脈血栓已形成，所以容易對DVT漏診、誤診。相對其他臨床科室而言，ICU患者是DVT的高發人群［3］。Virchow 1946年提出:靜脈損傷，血流緩慢和血液高凝狀態是造成深靜脈血栓形成的三大因素。損傷可造成內皮脫落及內膜下層膠原裸露，或靜脈內皮及其功能損害，引起多種具有生物活性物質釋放，啟動內源性凝血系統，同時靜脈壁電荷改變，導致血小板聚集、黏附，形成血栓。造成血流緩慢的外因有:久病臥床，術中、術后及肢體制動狀態及久坐不動等。此時，因靜脈血流緩慢，在瓣竇內形成渦流，使瓣膜局部缺氧，引起白細胞黏附分子表達，白細胞黏附及遷移，促成血栓形成。血液高凝狀態見于:妊娠、產后或術后、創傷、長期服用避孕藥、腫瘤組織裂解產物等，使血小板數增高，凝血因子含量增加而抗凝血因子活性降低，導致血管內異常凝結形成血栓。重癥監護病房患者DVT發病率較普通病房高，其主要原因可能在于以下幾方面:(1)侵入性操作直接損傷血管內皮，重癥監護病房患者由于病情重需要置多路靜脈通路、長時間液體治療、藥物對血管壁的損傷及手術的創傷激活血小板聚集，啟動內源性凝血系統，增加靜脈血栓形成風險。(2)重癥監護病房患者因病情需要臥床時間長、因休克、感染、胃腸道功能差等導致患者下肢靜脈血流緩慢，局部形成渦流，增加患者下肢深靜脈血栓形成的風險。(3)重癥監護病房患者較普通病房患者存在更多促凝因素。(4)重癥患者因病情需要可能使用各種止血藥，凝血藥物的使用加重了患者的血栓前狀態，極易發生 DVT［4］。

目前重癥監護病房患者用于預防DVT的常用方法有藥物性預防和機械性預防。預防性藥物主要有低分子肝素鈣和華法林。臨床首選的預防性用藥是低分子肝素鈣。主要是因為低分子肝素鈣是一種新型的抗凝血酶Ⅲ依賴性抗血栓形成藥，由于其抗因子Ⅹa活性與抗因子Ⅱa活性之比值為1.5～5.0，而普通肝素為1.0左右，對體內、外血栓，動靜脈血栓的形成有抑制作用，較普通肝素具有明顯而持久的抗血栓作用，其抗血栓形成活性大于抗凝血活性，因此在預防血栓形成作用的同時出血的概率較小［5］。低分子肝素鈣預防性抗血栓治療只需每日皮下注射1次，一般不需實驗室檢測，臨床使用方便。但華法林起效慢，需常規監測 INR，嚴格控制 INR 在 2.0～ 3.0，INR 低于2.0則抗栓效果差，INR大于3.0則會增加出血風險，在短時間內應用有時很難控制INR在要求的范圍，因此華法林主要用于需長期抗凝的患者。機械性預防主要有電刺激法、穿著壓力差彈力襪和使用可充氣泵，其原理都是使下肢間歇受壓，加強腓腸肌舒縮運動，從而加速靜脈血回流。臨床應用最多、效果最好的機械性預防主要是長筒靴型氣壓治療儀間歇充氣加壓治療預防DVT的發生。長筒靴型氣壓治療儀間歇充氣加壓治療時，按照足部-小腿-大腿序貫充放氣治療。由于長筒靴型氣壓治療儀周期性對雙下肢加壓、減壓的機械作用使雙下肢產生一定的靜脈壓力梯度促使血液通過遠端肢體回流入近端深靜脈系統，加速下肢血液循環速度，加速的血流對對血管壁有一定的沖刷作用，減少凝血因子聚集的機會及對血管內膜的黏附，防止血栓形成［6］。據報道，靜脈血流速度擠壓時可達無擠壓時的175% ～366%，然而流速的增加，加速了局部組織的新陳代謝，提高局部組織含氧量，促進炎性介質及病理代謝產物的排出，有利于肢體腫脹的消除，避免血栓形成［7，8］。

低分子肝素鈣聯合長筒靴型氣壓治療儀的間歇充氣加壓治療作用預防ICU患者下肢深靜脈血栓的形成，是由于二者根據Virchow理論的血液高凝狀態和血流緩慢兩個因素去預防深靜脈血栓形成，結合了二者在單一方面的優勢，二者的結合不僅不會給患者機體造成損害，而起較單一治療措施明顯提高了臨床療效。如果我們在臨床診療過程當中能盡量減少對靜脈壁的損害，那么上述二者聯合治療防止重癥患者下肢深靜脈血栓形成的療效還將進一步提高。

低分子肝素鈣聯合長筒靴型氣壓治療儀預防ICU患者DVT，兩者具有協同作用，安全性高、預防效果確切。長筒靴型氣壓治療儀價格不高，操作簡單、方便、舒適性強，患者易于接受，有利于基層醫院推廣。

1 中華醫學會重癥醫學分會.ICU患者深靜脈血栓形成預防指南(2009).中華內科雜志，2009，48:788-791.

2 劉大為主編.實用重癥醫學.第1版.北京:人民衛生出版社，2010.515-537.

3 Muscedere JG，Roberts L，Trpkovski J，et al.The incidence and prophylaxis of venous thrombo embolism in acommunity intensive care unit.Chest，2004，126:876S.

4 Gordon SG，Benson B.Analysis of serum cancer pfocoagulant activity and its possible as a tumor makcr.Thromb Res，1989，56:431-440.

5 郭天明，劉克，鄭欽洪，等.低分子肝素治療下肢手術后深靜脈血栓形成的療效.臨床醫學研究，2007，24:921-922.

6 李艷紅，溫開萍.四肢血液循環泵在預防髖部手術患者下肢深靜脈血栓中的應用.護理實踐與研究，2009，6:37-38.

7 張林娜，韓桂俊，湯素芹，等.循環驅動治療儀輔助治療下肢深靜脈血栓形成的效果.護理研究，2005，19:1476.

8 田會，王晶瑩，趙振英.氣壓治療儀對預防骨科患者術后下肢深靜脈血栓形成的影響.護理實踐與研究，2011，8:35-36.