強力負壓引流及腋窩皮瓣點式縫合固定術在預防乳腺癌術后皮下積液中的意義

吳鳳云 吳鳳鵬 張東昌 王英楠

手術治療是乳腺癌綜合治療的首選方法，術后創面區皮下積液是最常見的術后并發癥之一。對于乳腺癌根治術的患者，皮下積液引流不暢將會影響切口的愈合，并延誤后續的化療及放療進程，繼而延長住院時間，增加患者的經濟負擔［1，2］。筆者在臨床實踐中發現，傳統的雙管負壓引流+胸壁加壓包扎技術雖然能夠對降低其發生率產生一定效果，但因其原始壓力較低且中間過程繁瑣，故造成傳導至皮瓣與胸壁間的負壓過低，使皮瓣與創面不能較好的貼合，繼而造成延緩愈合。本研究擬通過將自行設計的“強力負壓引流裝置+腋窩皮瓣點式縫合固定方法”與傳統的“雙管負壓引流+胸壁加壓包扎技術”進行比較，探討“強力負壓引流裝置+腋窩皮瓣點式縫合固定方法”的療效，為其應用于臨床提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對2008年6月至2013年6月在武警后勤學院附屬醫院及河北醫科大學第四醫院就診的112例行乳腺癌手術的女性患者進行研究。所有患者均經病理證實為乳腺癌，年齡25～74歲，平均(49.2±7.3)歲;TNM分期:ⅡA期10例，ⅡB期56例，ⅢA期40例，ⅢB期6例;所有患者均無術前放化療史，均無系統疾病史。

1.2 手術方式 行乳腺癌根治術患者21例，乳腺癌改良根治術患者91例。所有患者術中均以電刀游離皮瓣，乳腺癌根治術行患側乳腺及胸大、小肌切除，同側腋窩淋巴結清掃，乳腺癌改良根治術行患側乳腺切除和同側腋窩淋巴結清掃，保留胸大、小肌。

1.3 分組方式 采用隨機分組的方法將112例乳腺癌患者分為試驗組和對照組。試驗組56例患者應用“強力負壓引流裝置+腋窩皮瓣點式縫合固定方法”;對照組56患者應用“雙管負壓引流+胸壁加壓包扎技術”。

1.3.1 試驗組操作方法:①置管:手術縫合皮膚前分別在腋下及胸骨旁各置外直徑1.0 cm乳膠管1根，每管前段7 cm處剪3～4個側孔。腋下管尖端置于腋靜脈下方2 cm處，自腋中線創面最低位另戳口引出固定;胸骨旁管上端置于鎖骨下窩水平，自鎖骨中線近肋弓部另戳口引出固定;②重塑腋窩:將外展患側上肢內收至貼近胸壁，術者手指頂壓腋窩皮瓣，使之凹陷貼近腋窩深部，然后以7-0號絲線將此處皮瓣點式縫至腋窩深部胸壁肌肉及筋膜上，結扎時線結下墊2 cm×1 cm×1 cm小紗布塊，以防線結處皮膚壞死。采用相同方法將腋下、胸大肌外側緣上下方、橫形切口外側近背闊肌處皮瓣進行點式縫合，然后間斷縫合主切口，將引流管接自制強力負壓吸引瓶，將皮瓣下積液吸出，使皮瓣平整地緊貼胸壁，傷口常規敷料覆蓋，胸壁不加壓包扎。③強力負壓引流裝置制作:250 ml靜脈用玻璃空瓶、一次性輸血器、三通接頭、20 ml注射器各1個，將上述器械序貫連接，以注射器抽出瓶中的空氣適量，使呈負壓狀態，從而達到玻璃空瓶內負壓狀態，制成可控負壓引流瓶后連接引流管，給予持續50～60 kPa負壓引流。

1.3.2 對照組:腋窩及胸骨旁置管操作與實驗組相同，然后用紗布揉成團將腋窩、鎖骨下、胸骨旁和其他凹陷處進行填塞壓迫，使皮膚與胸壁貼緊而消滅殘腔，胸壁覆蓋無菌棉墊，引流管接手風琴式負壓引流器，然后胸部加壓包扎。

1.4 檢測指標 (1)對2組患者術畢至拔除引流管的時間進行記錄，并進行組間比較;(2)對2組患者在術后置管時間內積液引流液量進行記錄，并進行組間比較;(3)分別計算2組患者拔除引流管后，皮下積液的再發生率并進行比較;(4)分別計算2組患者術后皮瓣壞死發生率并進行比較。

1.5 統計學分析 應用SPSS 13.0統計軟件，2組間術后積液引流量比較，以及拔除引流管所需時間的比較，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組導管留置時間以及術后總引流量的比較

實驗組和對照組患者自手術結束至拔除引流管的時間分別為(5.73 ±1.15)d 和(7.64 ±2.04)d;試驗組所用時間短于對照組(P＜0.05);試驗組和對照組患者自手術結束至拔除引流管時，所引流的積液量分別為(266.92 ±64.23)ml和(347.83 ±115.34)ml，試驗組引流積液量少于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 2組導管留置時間以及術后總引流量比較n=56，±s

表1 2組導管留置時間以及術后總引流量比較n=56，±s

組別 導管留置時間(d) 術后總引流量(ml)試驗組5.73 ±1.15 266.92 ±64.23對照組 7.64 ±2.04 347.83 ±115.34 F值8.12 4.42 P值0.014 0.045

2.2 2組拔管后皮下積液發生率以及術后皮瓣壞死率的比較 試驗組和對照組患者拔除引流管后，發生皮下積液的百分率分別為7.14%(4/56)和23.21%(13/56)，試驗組發生率明顯少于對照組(P＜0.05);試驗組和對照組患者術后，發生皮瓣壞死的百分率分別為5.36%(3/56)和 8.93%(5/56)，試驗組與對照組間無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

3 討論

乳腺癌手術后皮下積液是常見的并發癥之一，其發生率可高達24% ～53%［3］。國外文獻報告乳腺癌根治術后皮下積液率為15.5% ～35%［4，5］。造成乳腺癌術后皮下積液有多方面的原因［6］，包括創面滲出、術后滲血、術后脂肪液化、大量淋巴液外滲、術后加壓包扎強度過大、皮瓣壞死、周圍血管淋巴管回流受阻、引流管位置不當等，另外患者自身的因素如老年肥胖者，尤其是合并有肝功能異常導致的凝血機制低下，糖尿病等慢性病者，是造成積液的另一種原因。引流不暢是造成皮下積液的最主要原因［7］。

表2 2組拔管后皮下積液發生率以及術后皮瓣壞死率比較 n=56，%

電刀游離創面實質上是燒傷創面，其滲出高峰時間是術后48 ～72 h［8］。若不對患者采取引流措施，皮下積液發生率會超過95%［9，10］。傳統低負壓引流及胸部加壓包扎能起到一定作用，但仍有較高皮下積液發生率，主要原因是傳導到皮瓣與胸壁間的負壓太低，一次性手風琴式負壓吸引器最大負壓為5.2 kPa，不能使皮瓣與創面很好地貼合，而且由于負壓引流器的反彈性，其負壓值不穩定。筆者自制強力負壓裝置，能產生50～60 kPa負壓，連接引流管后，使皮瓣與胸壁間形成完全真空狀態，皮瓣對創面的壓迫、貼合，減少了創面的滲出，同時對產生的積液能隨時吸出，減少了液體積聚。有學者認為，強力負壓吸引一方面從創面吸走滲出，幫助創面建立液體平衡，同時清除壞死組織，為創面愈合提供了一個清潔濕潤的環境［11，12］。對創面產生的機械性牽張力，使創面局部血流增加，創面血管內皮細胞、成纖維細胞、角質細胞增生活性增強，局部生長因子濃度增加。研究發現，許多很多生長因子如血小板衍化生長因子(PDGF)、血管內皮細胞生長因子(VEGF)、轉化生長因子β(TGF-β)、胰島素樣生長因子-I(insulin-linked growth factor-Ⅰ，IGF-Ⅰ)等在創面愈合過程中發揮著重要作用，而負壓吸引治療從分子水平促進了這些因子的表達［12］。Coerper等［13］通過免疫組織化學分析發現，缺血損傷區內IGF-Ⅰ表達下降，細胞增殖減少，負壓治療后創面分泌物中IGF-Ⅰ表達增加，推測IGF-Ⅰ分泌有利于損傷修復。

腋窩、胸骨旁、鎖骨下區是皮下積液的好發部位，皮下積液主要來源于淋巴液漏出［14］。因為上述區域是淋巴管密集區，手術清掃淋巴結不可避免造成淋巴管的損傷，同時這些區域皮瓣不易自然貼合于胸壁創面，處于懸浮狀態，容易成為淋巴液的積聚區。基于此，筆者采用皮瓣點式縫合固定方法，將上述部位皮瓣縫合固定于胸壁，較對照組的紗布團填塞壓迫更持久、更不易移位，加之強力負壓持續吸引，使皮瓣與胸壁創面從術后第一時間即形成穩定、緊密貼合，不受皮膚皺折、外力及體位影響，負壓吸引管可以適當延長，不影響患者下床活動。本研究數據顯示，術后第1～3天創面引流量實驗組較對照組稍多，但3天后試驗組引流量明顯減少，總引流量實驗組明顯少于對照組。說明此法在促進創面修復、減少創面滲出上更具優勢，皮下積液可導致皮瓣漂浮，延長傷口愈合時間，可能誘發感染導致皮瓣壞死。本研究顯示2組術后皮瓣壞死發生率并未有明顯差異(P＞0.05)。提示乳腺癌根治術后皮瓣壞死與皮下積液無明顯關系。

綜上所述，乳腺癌術后采用自制強力負壓引流裝置及腋窩皮瓣點式縫合固定方法，能有效降低皮下積液的發生率，其治療效果理想，既經濟又實用，適于臨床推廣應用。

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