高頻超聲在早期類風濕關節炎踝關節病變中的研究

李麗 李旭明 高麗 趙榮梅 魏欣 孫喜龍

類風濕性關節炎(rheumatoid arthritis，RA)為自身免疫性疾病，為嚴重影響人類健康的疾病之一，以關節非化膿性滑膜炎為特征，早期累及小關節，呈對稱性、持續性腫脹和壓痛，伴有進行性關節結構破壞。若診斷治療不及時病變加重，患者可喪失勞動能力或致殘。近年來高頻超聲廣泛應用于肌肉骨骼系統病變的檢查。研究表明，超聲對RA患者膝、腕、指、肘關節病變能夠做出較準確判斷［1，2］。在臨床實踐中，RA患者不僅累及膝、腕、指等關節，常可以看到踝關節受累。本研究通過與健康對照者進行比較，對RA患者踝關節進行高頻超聲及彩色多普勒檢查，旨在探討超聲在診斷RA患者踝關節早期病變中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 觀察組(RA組)40例，均為2010年6月至2012年6月我院風濕免疫科診斷類風濕關節炎住院患者。男12例，女28例;年齡18～72歲，平均(43.6±18.5)歲。入院患者均符合2009年美國風濕協會(ACR)和歐洲抗風濕病聯盟(EULAR)分類標準和評分系統［3］。對照組20例，均為健康志愿者，無關節炎相關的臨床癥狀和體征，其中男5例，女15例;年齡22～68歲，平均45歲。

1.2 儀器與方法 使用Philips iU 22型彩色超聲診斷儀，9～12 MHz高頻線陣探頭。患者坐位，屈膝，足底踩在檢查臺上，踝關節呈自然放松狀態，在儀器特定設置的Muscle條件下，將足踝部分成前部、內側、外側三部位進行二維超聲及彩色多普勒常規掃查。每個部位所需觀察結構:前部為脛前肌腱(ATT)、拇長伸肌腱(EHL)、趾長伸肌腱(EDL)、脛距關節、距腓關節;內側為脛后肌腱(PTT)、拇長屈肌腱(FHL)、趾長屈肌腱(FDL);外側為腓長肌腱(PL)、腓短肌腱(PB)。觀察關節腔積液及其滑膜厚度，骨皮質受損情況，同時觀察肌腱及其腱鞘有無增厚及積液。彩色多普勒觀察滑膜血流狀況，按照血管的分布、走行及分支，將滑膜血管半定量分為三型:Ⅰ型為周邊可見點、線狀血管;Ⅱ型為滑膜周邊、內部均可見點、線狀血管或伴簡單分支，走行較平直;Ⅲ型為滑膜內部可見豐富的血管樹或血管網，走行迂曲［4］。

2 結果

2.1 對照組踝關節超聲表現 脛距關節腔內無明顯積液，關節表面可見一層均勻低回聲帶，由軟骨、滑膜、滑液共同形成。正常情況下由于受超聲分辨力影響，不能逐一區分這些結構，通常利用測量該低回聲帶的厚度來反映積液及滑膜增生情況［5］。正常對照組脛距關節腔低回聲帶厚度1.14 ～1.96 mm，平均(1.56 ±0.18)mm。骨面及關節表面均勻光滑，肌腱為平行線狀稍強回聲，走行均勻。除跟腱外，其他踝部肌腱均有腱鞘包裹，聲像圖表現為肌腱周圍低回聲暈，厚度約1.0 mm。彩色多普勒均未探及血流信號。

2.2 RA患者踝關節的超聲表現

2.2.1 關節積液:RA組40例患者80個踝關節中高頻超聲共檢出62個關節積液(圖 1)，總檢出率77.50%;踝關節腔低回聲帶厚度為2.10～6.38 mm，平均(2.73±0.65)mm。RA組與對照組踝關節積液比較差異有統計學意義(P＜0.01)。

圖1 左側為正常脛距關節，右側可見脛距關節增寬、關節積液

2.2.2 滑膜增生:高頻超聲共檢出58處關節滑膜增厚，總檢出率72.50%。關節滑膜增厚聲像圖表現團狀、指狀等回聲團突向關節腔(圖2)。積液較多時探頭加壓可見滑膜在積液內漂動。

圖2 踝關節外踝處可見不規則增厚的滑膜呈不規則團狀

2.2.3 滑膜血管翳形成:過度增生的滑膜上彩色多普勒顯示條狀、分枝狀血流信號即血管翳23個(圖3)，總檢出率28.75%。半定量分型均為Ⅱ型、Ⅲ型。

圖3 CDFI示踝關節外踝處增厚的滑膜血流信號明顯增多，血管翳形成

2.2.4 肌腱病變:高頻超聲共檢出43處肌腱炎及腱鞘炎，發生率約為53.75%，其中以脛后肌腱、腓長肌腱及腓短肌腱及腱鞘最易受累，共35處，占總體約81.16%。拇長伸肌腱、趾長伸肌腱、脛前肌腱、拇長屈肌腱、趾長屈肌腱及腱鞘受累較少見，共9處，占總體約11.84%。超聲表現為肌腱增粗，結構紊亂，回聲減低。腱鞘局限性增厚，部分腱鞘炎伴腱鞘積液(圖4)。

圖4 腓腸肌腱周圍可見長條狀無回聲區，提示腱鞘積液形成

2.2.5 骨質破壞:高頻超聲共檢出踝關節骨質侵蝕33處，總檢出率41.25%。超聲表現為踝關節骨皮質不光滑，呈蟲蝕樣改變(圖5)，部分可見骨囊腫形成。

圖5 同一患者腓骨外踝左右側對比，左側可見骨皮質呈蟲蝕樣改變(↑)，右側為正常光滑的骨皮質

3 討論

RA是一種慢性、全身性、自身免疫性綜合征，其特征是外周關節的非特異性、對稱性炎癥。關節滑膜的慢性炎癥、增生，形成血管翳，侵犯關節軟骨、骨和關節囊破壞，最終導致關節畸形和功能喪失。我國RA患者患病率約為0.3% ～0.4%，25～50歲為本病好發年齡，主要侵犯關節、骨骼、肌肉及關節周圍的軟組織如肌腱、腱鞘、韌帶及滑囊等部位。早期出現骨質侵蝕、軟骨破壞預示著RA較差的預后。為了降低致殘率，早期診斷RA對于治療及預后有重要意義。

踝關節是RA常累及的關節之一，應作為常規檢查的內容。RA的基本病理改變是滑膜炎，早期表現為滑膜的增生、滲出、細胞浸潤及滑膜下血管增生。慢性期時，滑膜逐漸肥厚，形成許多具有侵蝕性絨毛樣突起(又名血管翳)，破壞軟骨和軟骨下骨質，最終導致關節破壞、關節畸形、功能喪失。本文運用高頻超聲及彩色多普勒技術對RA患者踝關節與健康對照組進行比較研究。RA最常見的聲像圖表現為滑膜增生及關節腔積液。踝關節間隙較窄，積液較多時可見皮膚隆起，并有波動感，可僅累及一個關節，亦可多個關節受累，常見部位為脛距關節、距腓關節表面。高頻超聲可清晰顯示病變關節的關節腔積液、滑膜增生及血管翳形成，并運用CDFI能夠探測到增厚的滑膜內部的血流信號。本研究共檢出踝關節58處關節滑膜增厚，檢出率72.50%，其中過度增生的滑膜上CDFI顯示分枝狀血流信號(血管翳)23個，總檢出率28.75%，且半定量分型均為Ⅱ型、Ⅲ型。由于腱鞘與肌腱之間表面均有滑膜組織覆蓋，故RA患者會出現肌腱炎及腱鞘炎。Walter等［6］的研究表明，RA患者在指關節肌腱病變的發生率達90%。本研究高頻超聲80例踝關節共檢出43處肌腱炎及腱鞘炎，發生率約為53.75%，其中以脛后肌腱、腓長肌腱及腓短肌腱及腱鞘最易受累，共35處，總體約占81.16%。拇長伸肌腱、趾長伸肌腱、脛前肌腱、拇長屈肌腱、趾長屈肌腱及腱鞘受累較少見。本研究中發現部分病例表現為腱鞘炎，部分表現為肌腱炎并腱鞘炎，少部分病例僅單純表現為肌腱炎。部分病例可見多條肌腱同時受侵或侵及一條肌腱。

RA多隱匿起病，早期查體患者可無特征性表現。類風濕因子陽性可出現于各種免疫病和非免疫病中，如干燥綜合癥、血吸蟲病、麻風病等。所以出現類風濕因子陽性時，只能提示應進一步檢查，不能由此確診RA。而部分類風濕關節炎被稱為血清陰性類風濕關節炎，因此當類風濕因子陰性時，也不能排除RA。骨質破壞、侵蝕是RA的標志。X線常在關節破壞發病長達12個月以后才能顯示出相應的表現，并不適合于RA的早期診斷。MRI對軟組織病變較敏感，在顯示早期軟骨和骨破壞性病變、滑膜炎及血管翳等方面都有很大優勢，但該方法費用昂貴，無法觀察血流情況，難以推廣使用。高頻超聲具有極高的軟組織分辨力，不僅能看到關節軟組織如滑膜、肌腱的病變、對關節間隙增寬或縮窄、融合、骨表面破壞和增生亦能較好地顯示。近50%患者于病最初表現為關節間隙狹窄、骨侵蝕。Wakefield等［7］應用超聲和X線對RA病人進行了檢測，并與MRI對比。Wakefield等［7］認為超聲在檢測骨侵蝕方面較X線更為敏感，尤其在RA早期。本研究共檢出踝關節骨質侵蝕33處，總檢出率41.25%。高頻超聲顯示關節面骨皮質局部不光滑，連續性中斷，呈“蟲蝕樣”改變，甚至出現骨質表面囊性變形成骨囊腫。如能早期診斷并給予干預性的治療可以降低骨破壞。因此，RA的早期診斷和早期治療是防殘治殘的關鍵。高頻超聲為臨床早期診斷提供了全新的診斷方法。

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5 Terslev L，Torp-Pedersen S，Qvistgaard E，et al.Doppler ultrasound findings in healthy wrists and finger joints.Ann Rheum Dis，2004，63:644-648.

6 Walter G，Egidio T，Patrizia B，et al.Finger tendon involvement in rheumatoid arthritis.Evaluation with high-frequency sonography.Arthritis Rheum，1995，38:786-794.

7 Wakefiled RJ，Gibbon VVf，Conaghan PG，et al.The value of sonography in the detection of bone erosions in patients with rheumatoid arthritis:a comparition with conventional radiography.Arthritis Rheum，2000，43:2762-2770.