納米碳和亞甲藍染色法在乳腺癌前哨淋巴結活檢中的臨床對比研究

劉曉艷

腋窩淋巴結清掃是乳腺癌手術的重要組成部分，淋巴結的狀態對正確分期，判斷預后、指導治療有重要價值。以往乳腺癌患者通過腋窩淋巴結清掃來完成乳腺癌分期。腋窩淋巴結清掃術有很多并發癥，常見的有:淋巴水腫，關節活動度下降，疼痛 ，感覺障礙等［1］。乳腺癌早期腋窩淋巴結未轉移的患者行腋窩淋巴結清掃并不提高生存率及降低復發率，并不從中獲益。近年來乳腺癌前哨淋巴結活檢在我國的部分醫院已用于臨床，使早期乳腺癌患者避免了腋窩淋巴結清掃，提高了患者的生活質量。臨床工作中如何能提高前哨淋巴結的準確性，降低假陰性率是目前研究的重點，文章用納米碳和亞甲藍作為示蹤劑，進行臨床定位解剖等比較，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年9月至2013年9月入住我院的乳腺癌患者42例，左側乳腺癌21例，右側乳腺癌21例，其中腫瘤位于外上象限的有26例，腫瘤位于外下、內下內上象限的分別各有2例、14例。患者年齡位于26～80歲，平均年齡49.8歲。絕經前25例，絕經后17例，腫瘤均為單發，臨床查體及B超學檢查腫瘤均小于2 cm，腋窩無明顯腫大的淋巴結。患者均為Ⅰ、Ⅱ期，既往無腋窩手術史。均行腋窩淋巴結清掃術。

1.2 材料 納米碳混懸注射液(卡納琳)由重慶萊美醫藥有限公司生產，規格:1 ml:50 mg，1%亞甲藍由江蘇濟川制藥集團公司生產，規格:2 ml:20 mg，每支安瓿2 ml。

1.3 方法 術前30 min將42例患者按注射染料的類型不同隨機分為2組:納米碳組為納米碳組22例，二組為亞甲藍組20例。一組于術前抽取納米碳混懸液1 ml稀釋至2 ml，暴露術野后，取50 mg，用皮試針頭在環乳暈周緣分4～6點漿膜下緩慢推注，每點注射5～15 mg，約3 min完成。給藥注意:(1)應避免將藥物直接注入血管。(2)藥物應注入皮下組織，表皮可看見藍染皮丘是較理想的狀態。亞甲藍組抽取亞甲藍2 ml于分別于同樣部位注入。2組注射完畢后均按摩乳房約10分鐘。20～30 min后于患者患側胸大肌外側腋窩皺劈下緣作一切口，于脂肪組織內解剖發現藍色淋巴管，追蹤染色淋巴管，可找到的第一枚淋巴結為前哨淋巴結，若未找到可向腋窩深部追蹤，將切下的染色淋巴結送冰凍病理檢查，之后所有患者均行腋窩淋巴結清掃術。

1.4 前哨淋巴結活檢技術標準 前哨淋巴結無轉移而非前哨淋巴結有轉移者定義為假陰性病例。按美國Louisville大學前哨淋巴結活檢的評判標準［2］進行評價，計算方法如下。

靈敏度(%)=(SLN陽性病例數/腋窩淋巴結轉移例數)×100%

準確率(%)=(SLNB真陽性和真陰性的例數之和/SLNB的總例數)×100%

假陰性率(%)=(SLNB假陰性例數/腋窩淋巴結轉移的例數)×100%

1.5 統計學分析 應用SPSS 13.0統計軟件，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

納米碳組:22例患者檢出前哨淋巴結者20例，其發現率為(90.91%)，前哨淋巴結活檢的靈敏度為93.33%(14/15)，準確率為 88.64%(19/22)，假陰性率為6.67%(1/15)，假陽性率為0。亞甲藍組:21例患者檢出前哨淋巴結者19例，其發現率為92.86%，前哨淋巴結活檢的靈敏度為93.75%(15/16)，準確率為90.48%(19/21)，假陰性率為 6.25%(1/16)，假陽性率為0。2組間差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 2組檢出率、準確率、靈敏度、假陰性率比較 %

3 討論

從公元1世紀至今乳腺癌的外科手術治療已有2000多年的歷史，乳腺癌手術治療經歷了原始局部切除、根治術、擴大根治術、改良根治術和保乳、保留腋窩手術5個階段［3］，目前，由于診斷技術的進步及人們對乳腺癌認識的提高，早期診斷率不斷提高，前哨淋巴結活檢保腋窩的手術成為常用術式，可能成為今后的主流術式。此術式的優點在于:通過一個小小的活檢手術就能了解患者腋窩淋巴結有沒有轉移，從而確定分期，估計預后，而且免除了患者全麻下腋窩淋巴結清掃，縮小了手術范圍，大大減少了上肢水腫等并發癥，提高患者生活質量。但值得注意的是:目前乳腺癌前哨淋巴結活檢僅適用于臨床較早期乳腺癌且無明顯腋窩淋巴結腫大的乳腺癌早期患者。對于臨床證據表明腋窩淋巴結可能受侵犯者應視為前哨淋巴結探測的禁忌證。因為如果臨床查體腋窩淋巴結腫大，B超顯示可疑淋巴結轉移，將有可能引起淋巴竇的機械性梗阻，從而導致淋巴引流的方向改變，使藍色染料引流入其他淋巴結，而得到假陰性的錯誤診斷。因此，對于有腋窩淋巴結轉移者仍需進行腋窩淋巴結清除術，或者臨床上常將腫大的淋巴結視作前哨淋巴結一并切除送檢。針對此類情況，筆者醫院的常規術式為腋窩淋巴結清掃術。

前哨淋巴結是原發腫瘤引流區域淋巴結中最先接受引流，最早發生淋巴轉移的淋巴結。1977年，Cabanas為陰莖癌患者行陰莖背淋巴管造影時首先發明。1993年Krag率先將前哨淋巴結引入乳腺癌外科治療中。因此術中前哨淋巴結活檢成功對于早期乳腺癌保腋窩具有重要意義，前哨淋巴結活檢成功很大程度上取決于淋巴示蹤劑的選擇［4］。

對于乳腺癌前哨淋巴結的探測和活檢根據示蹤劑不同可分為放射性核素作為示蹤劑和用藍色染料及納米碳作為示蹤劑。多數學者認為聯合法更能直觀、準確的提供前哨淋巴結的信息。本文旨在探討藍色染料法作為示蹤劑行前哨淋巴結活檢。好的淋巴結示蹤劑應具有淋巴組織吸收快，淋巴組織顯影清楚，與周圍組織對比清晰，成本低、無毒性、易于推廣等特點。染料法中包括常用的易硫藍、專利藍和亞甲藍，納米碳這四種方法，前2種維持淋巴結藍染狀態時間短，價格較為昂貴，用于前哨淋巴結活檢中的效果并不是很理想。國內臨床使用較多的是亞甲藍和納米碳均能滿足以上3個特點。亞甲藍又稱美蘭，為傳統的醫用生物染色劑，注射液為深藍色的澄明液體，化學名稱:氯化-3，7雙(二甲胺基)吩噻嚀-5-鎓三水化合物。其相對分子質量較小，擴散較快，藍染效果好，且具有價格便宜和毒性低的優點［5］。而目前臨床常用的納米炭混懸注射液為納米級碳顆粒制成的安全無毒的化學混懸液，對淋巴系統有很好的靶向性，且不進入血管，可迅速進入淋巴管及被巨噬細胞吞噬后進入毛細淋巴管，滯留聚集在淋巴結，使淋巴結黑染，而周圍組織不受染色，易于辨別。據本文觀察研究納米碳組與亞甲藍組結果比較其檢出率、準確率、靈敏度、假陰性率差異無統計學意義，均能達到較安全理想的效果。

乳腺癌作為女性的一種常見惡性腫瘤，腋窩淋巴結清掃一直是手術治療的重要操作，前哨淋巴活檢作為一種診治新技術，正在不斷地推廣與應用于早期乳腺癌，染料法作為前哨淋巴結活檢的方法之一，具有操作簡單，準確率高，副作用小等特點，而納米碳和亞甲藍均是一個使用方便，安全無毒、淋巴染色效果良好、性能穩定的淋巴示蹤劑，臨床上可廣泛使用。

1 王水，查小明，范萍，等.乳腺癌染料法前哨淋巴結活檢的臨床意義.中華腫瘤雜志，2002，24:190.

2 Giuliano AE，Kirgan DM，Guenther JM，et al.Lymphatic mapping and sentinel Lymphadenectomy for breast cancer.Ann Surg，1994，220:391.

3 Kleinhans E，Baumeister RH，Hahn D.Evaluation of transport kinetics in lymphoscintigraphy.European Journal of Nuclear Medicine，1985，10:1736-1740.

4 楊瑞，王淑君，張穎.亞甲藍作為淋巴示蹤劑的研究與展望.中國藥劑學雜志，2009，7:65.

5 Hagiwara A，Torii T，Sawai K，et al.Local injection of anticancer drugs bound to carbon particles for early gastric cancera pilot study.Hepatogastroentemlogy，2000，47:575.