坤泰膠囊對PCOS不孕癥患者應(yīng)用克羅米芬促排卵子宮內(nèi)膜的影響

張建芝 趙少敏 楊歡 李英娟 王增霞

多囊卵巢綜合征(PCOS)是涉及內(nèi)分泌、代謝、遺傳等許多因素的內(nèi)分泌和代謝功能紊亂性疾病，以其下丘腦-垂體-卵巢軸調(diào)節(jié)紊亂為主要表現(xiàn)。對于PCOS不孕癥患者目前的一線治療方案仍然是藥物促排卵，一線促排卵藥物為克羅米芬。但是克羅米芬雖有較高的排卵率，但由于其在生殖道尤其是對子宮內(nèi)膜的抗雌激素作用，對子宮內(nèi)膜造成不良影響，嚴(yán)重制約了妊娠率的提高。近年來中醫(yī)中藥在PCOS的治療中，因避免了應(yīng)用激素類藥物副作用更容易被患者接受。王國賀等［1］研究顯示坤泰膠囊可通過改善子宮內(nèi)膜厚度及宮頸黏液性狀，增加PCOS患者排卵率和妊娠率。本文通過研究坤泰膠囊在PCOS患者應(yīng)用克羅米芬促排卵中對子宮內(nèi)膜及妊娠率的影響，探討坤泰膠囊在這類患者促排卵中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年9月至2014年3月于我院婦科門診就診的PCOS不孕癥患者60例，年齡22～37歲;不孕年限1～6年。全部為已婚女性，有生育要求，經(jīng)子宮輸卵管造影檢查提示雙側(cè)輸卵管通暢，子宮形態(tài)及容積正常，基礎(chǔ)性激素水平經(jīng)預(yù)處理均達(dá)標(biāo)。男方精液正常，排除生殖系統(tǒng)炎癥及腫瘤、卵巢巧克力囊腫、甲狀腺功能障礙、高泌乳素血癥。將60例患者隨機(jī)分為對照組和治療組，每組30例。2組一般資料具有均衡性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)或不規(guī)則子宮出血是診斷必須條件，另外再符合下列兩項(xiàng)中的一項(xiàng):(1)高雄激素血癥或者高雄激素的臨床表現(xiàn);(2)超聲表現(xiàn)為一單側(cè)或雙側(cè)卵巢直徑2～9 mm的卵泡≥12個，和(或)卵巢體積≥10 ml。并且排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵異常的疾病。

1.3 治療方法 將符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的PCOS不孕癥患者隨機(jī)分為治療組和對照組，兩組均于進(jìn)入臨床實(shí)驗(yàn)前控制基礎(chǔ)性激素水平達(dá)到正常范圍。2組患者均于月經(jīng)周期第5天開始口服克羅米芬50 mg，1次/d，共5 d。2組患者停藥2天陰道B超監(jiān)測是否有直徑超過1.0 cm的優(yōu)勢卵泡，若有優(yōu)勢卵泡發(fā)育，則繼續(xù)監(jiān)測至卵泡發(fā)育成熟誘排。若無優(yōu)勢卵泡發(fā)育則開始應(yīng)用尿促性素(HMG)促排卵，起始劑量為37.5 U，連用4 d后監(jiān)測，若仍無優(yōu)勢卵泡，則以37.5 U為單位，每7天加量1次，直到有優(yōu)勢卵泡發(fā)育，應(yīng)用該劑量至卵泡發(fā)育成熟誘排。治療組于月經(jīng)第5天口服坤泰膠囊4粒/次，3/d，至確定妊娠或促排卵助孕失敗月經(jīng)來潮，對照組單純按上述方法應(yīng)用促排卵藥物。當(dāng)卵泡發(fā)育至18～20 mm，尿LH陽性時，肌內(nèi)注射絨促性素(HCG)1萬U，指導(dǎo)同房，并于誘排日陰道B超監(jiān)測子宮內(nèi)膜厚度、形態(tài)及血流參數(shù)。應(yīng)用HCG后48 h后陰道B超監(jiān)測排卵情況，排卵后給予黃體支持，HCG 2 000 U肌內(nèi)注射每3日1次，共3次，14 d后測血HCG確定是否妊娠，35 d后陰道B超示宮腔內(nèi)孕囊回聲見或者未見原始心血管搏動及異位妊娠確定為臨床妊娠。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 卵泡大小:卵泡大小以卵泡最大平面縱橫兩條徑線的平均值表示。

1.4.2 子宮內(nèi)膜厚度:自一側(cè)子宮底部內(nèi)膜強(qiáng)回聲與聲暈交界處至另一側(cè)子宮底部內(nèi)膜強(qiáng)回聲與聲暈交界，連續(xù)測2次，取平均值。

1.4.3 子宮內(nèi)膜類型:子宮內(nèi)膜形態(tài)分類按Gonen標(biāo)準(zhǔn)［2］:A型內(nèi)膜為典型三線型，外層和中央為強(qiáng)回聲線，外層與宮腔中線之間為低回聲區(qū)或暗區(qū);B型內(nèi)膜為均一的中等回聲型，宮腔強(qiáng)回聲中線斷續(xù)不清;C型內(nèi)膜為均質(zhì)強(qiáng)回聲，無宮腔中線回聲。

1.4.4 子宮內(nèi)膜螺旋動脈血流參數(shù)(PI.RI):在子宮內(nèi)膜距宮底1.0～1.5CM范圍內(nèi)，彩色血流最明顯處，用脈沖多普勒顯示其頻譜，得到血流參數(shù)，搏動指數(shù)(PI)、阻力指數(shù)(RI)，測量2～3點(diǎn)的血流數(shù)值，取其平均值。

1.4.5 妊娠率:包括生化妊娠率和臨床妊娠率。排卵后15 d測血HCG測定大于正常值，之后血HCG下降直至月經(jīng)來潮為生化妊娠。排卵后14 d測血HCG升高，35 d后陰道B超檢查示宮腔內(nèi)孕囊回聲見或者未見原始心血管搏動及異位妊娠確定為臨床妊娠。。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 誘排日子宮內(nèi)膜厚度、形態(tài)及血流參數(shù)比較 治療組的子宮內(nèi)膜厚度及A型內(nèi)膜比例均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療組的子宮內(nèi)膜血流參數(shù)(PI、RI)明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 2組誘排日子宮內(nèi)膜厚度、形態(tài)及血流參數(shù)比較n=30，±s

表1 2組誘排日子宮內(nèi)膜厚度、形態(tài)及血流參數(shù)比較n=30，±s

組別 內(nèi)膜厚度(mm) 子宮內(nèi)膜形態(tài)［例(%)］PI RI A型 B+C型治療組 9.78 ±1.50 21(70) 9(30)1.15 ±0.25 0.58 ±0.06對照組 7.25 ±1.80 12(40) 18(60) 1.87 ±0.23 0.78 ±0.05 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 妊娠率比較 治療組妊娠率高于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 2組妊娠率比較 n=30，例(%)

3 討論

PCOS是一種最常見的婦科內(nèi)分泌疾病，在生育期以無排卵、不孕和肥胖、多毛等典型臨床表現(xiàn)為主，約占無排卵性不孕女性的75%左右，應(yīng)用藥物促排卵是主要治療方法。目前臨床上一線促排卵藥物為克羅米芬，眾所周知雖然它誘發(fā)排卵率高，由于其抗雌激素作用，可影響子宮內(nèi)膜的發(fā)育而影響受精卵著床，從而降低了妊娠率。

受精卵能夠成功著床的關(guān)鍵是子宮內(nèi)膜的發(fā)育與受精卵同步和子宮內(nèi)膜的容受性。促排卵治療是應(yīng)用口服藥物或外源性促性腺激素促卵泡發(fā)育，同時可以影響子宮內(nèi)膜容受性標(biāo)志物正常表達(dá)，從而影響子宮內(nèi)膜容受性與內(nèi)膜和胚胎發(fā)育的同步性，從而影響胚胎著床［3］，進(jìn)而影響妊娠率 。研究表明子宮內(nèi)膜厚度對預(yù)測其容受性有較大的意義，其中88.2%成功妊娠者的子宮內(nèi)膜厚度在9.0～12.0 mm，并且超聲類型呈A型［4］。也有學(xué)者認(rèn)為子宮內(nèi)膜下螺旋動脈的血流參數(shù)(PI、RI)，可能反映子宮內(nèi)膜的血流灌注，作為評價子宮內(nèi)膜容受性的指標(biāo)，用來預(yù)測胚胎著床和妊娠［2］。

坤泰膠囊為純中藥制劑，組方為:熟地黃、黃連、白芍、黃芩、阿膠、茯苓。方中熟地黃為君藥，補(bǔ)腎養(yǎng)血。黃連、白芍、阿膠為臣藥，與熟地黃配伍，增強(qiáng)滋陰養(yǎng)血作用。黃芩、茯苓為佐藥，可清虛火、補(bǔ)腎精。以上六味中藥合用起到滋陰補(bǔ)腎養(yǎng)血，調(diào)節(jié)陰陽平衡的作用。臨床研究也證明坤泰膠囊有類雌激素樣作用，能改善卵巢功能和調(diào)節(jié)女性雌激素水平，促進(jìn)子宮內(nèi)膜增生，有助于胚胎著床［5］。坤泰膠囊最早被廣泛應(yīng)用于改善圍絕經(jīng)期各種癥狀，呂清媛等［6］報道坤泰膠囊在防止卵巢早衰，降低絕經(jīng)綜合征發(fā)病率，提高陰道健康等方面均取得良好的效果。本研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合應(yīng)用用坤泰膠囊組子宮內(nèi)膜的厚度及A型內(nèi)膜所占比例均明顯增加，子宮內(nèi)膜螺旋動脈譜呈低阻力血流，PI、RI值下降，妊娠率升高。

坤泰膠囊對于應(yīng)用克羅米芬促排卵的PCOS不孕癥患者，能夠使子宮內(nèi)膜厚度增加，子宮內(nèi)膜血流狀態(tài)改善，提高子宮內(nèi)膜容受性，從而為胚胎著床提供良好的內(nèi)膜環(huán)境，進(jìn)而提高了妊娠率。

1 王國賀.坤泰膠囊在多囊卵巢綜合征患者促排卵治療中的輔助療效觀察.中國社區(qū)醫(yī)師，2014，30:83.

2 王麗.子宮內(nèi)膜容受性的調(diào)控及其特征標(biāo)記的研究進(jìn)展.國外醫(yī)學(xué)婦產(chǎn)科分冊，2003，30:20.

3 張楊，丘彥.控制性超促排卵影響子宮內(nèi)膜按受性的研究進(jìn)展.國外醫(yī)學(xué)婦產(chǎn)科分冊，2003，30:295-297.

4 黃娟華，劉煒培，張羽虹，等.HCG注射日卵泡直徑、子宮內(nèi)膜厚度及類型與妊娠的關(guān)系.中國優(yōu)生與遺傳雜志，2003，11:101-102，105.

5 Trudel G .Sexuality and marital life:results of a survey.J Sex Marital T-her，2002，28:229-249.

6 呂清媛，鄭培蘭.坤泰膠囊對絕經(jīng)前子宮切除患者卵巢功能的影響.醫(yī)藥導(dǎo)報，2010，29:716-718.