肝病營養問題再關注

段鐘平

·述評·

肝病營養問題再關注

段鐘平

肝病；營養不良；營養支持；營養支持小組

目前，我國肝病營養問題呈現兩級分化的特點。一方面，隨著高脂肪高熱量的膳食結構以及多坐少動生活方式的盛行，肥胖、高脂及其相關的非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）在一般人群的發病越來越常見；另一方面，各種類型的終末期肝病（ESLD）患者的消瘦、乏力、低蛋白等營養不良問題日漸突出。廣義的營養不良包括營養過剩和營養不足，我們通常所說的營養不良更多的是指營養不足（undernutrition），而在我國多為蛋白質能量營養不良（protein-energy malnutrition，PEM）。

近年，關于肝病的營養問題再次受到關注。歐洲腸外腸內營養學會（ESPEN）在2006年和2009年分別出臺了針對肝病的腸內營養[1]和腸外營養[2]指南。2013年國際肝性腦病和氮質代謝學會（ISHEN）通過了《2013肝硬化患者肝性腦病營養共識》[3]。中華醫學會消化病學分會和肝病學分會也在2013年聯合出臺了《中國肝性腦病診治共識意見（2013年，重慶）》[4]。國內外與肝病營養相關的臨床和基礎研究日益增多，將肝病營養這個老問題再次推到臨床和科研的前沿。

1 營養是重癥肝病患者的突出問題

肝病患者尤其是一些慢性和重癥肝病（如肝硬化、肝衰竭、重度酒精性肝病、肝癌等）患者普遍存在營養不良。這些肝病患者出現營養不良的原因是多方面因素共同作用的結果。一方面重癥肝病患者通常食欲下降，合并腹水、胸水等并發癥壓迫等可以導致胃擴張能力不足，醫源性蛋白與熱量損失（如醫生為避免肝性腦病而囑患者長時間低蛋白飲食，患者多次住院的檢查及準備程序導致正常進食減少）等導致營養物質攝入減少；另一方面營養物質吸收減少：由于排泄入小腸的膽鹽減少、合并有胃腸道粘膜病變、胃腸道血液淤滯、腸道蠕動能力減退、腸肝循環受損等原因，腸道吸收功能明顯削弱，營養素吸收受到嚴重影響[5]。此外，在存在腹水、消化道出血、感染等情況下營養物質丟失過多。細胞因子異常驅動等也可造成部分肝硬化患者代謝增高[5]及肝臟合成蛋白等物質能力下降，導致低白蛋白血癥，影響某些激素和微量元素的生成。

研究顯示，81%住院肝硬化患者存在蛋白質-能量營養不良[6]。另有研究表明，在住院的肝硬化患者中，有高達80.3%Child C級患者存在熱量攝入不足，即使是Child A級患者，仍有48%存在熱量攝入不足[7]。很多研究證明了營養不良與患者預后有密切的關系[8，9]，提示臨床醫生應對肝病患者營養不良的問題引起足夠的重視。

2 傳統的判斷營養方法日漸成熟，新指標值得關注

人體測量學指標如三頭肌皮褶厚度（triceps skin fold，TSF）、上臂肌圍（mid-arm muscle circumference，MAMC）、上臂圍（mid-arm circumference，MAC）和握力等，以及綜合營養狀況評估方法如主觀全面評定（subjective globalassessment，SGA）等經典的營養學評估指標和方法在肝病臨床診療尤其是營養干預過程中重新得到重視，越來越多的臨床醫護人員和營養師將上述指標列入臨床診療常規項目。

2002年，ESPEN專家組闡明了“營養風險”的概念，即現在的或潛在的與營養因素相關的能導致患者出現不利臨床結局的風險。強調了營養不良風險與營養風險的關鍵區別在于是否涉及臨床結局。營養風險理念更能體現營養支持的意義，而營養不良（風險）則更側重于描述現存的營養受損狀態。結合這個理念，該專家組同時推出了基于128個隨機對照研究（RCT）的營養風險篩查工具-“營養風險篩查2002”（nutrition risk screening 2002，NRS 2002）[10]。2004年蔣朱明教授等人將營養風險概念和NRS 2002方法帶入中國并開展了大量的工作，證明適合我國絕大部分患者[11]。在中華醫學會診療指南（2008）中亦推薦應用NRS-2002對肝病患者進行營養風險篩查。目前，國內很多醫院也對肝病患者進行了營養風險篩查，作為是否進行營養支持的重要參考。我院對住院的肝病患者常規進行NRS 2002篩查，并進行了一系列的研究，結果提示住院肝病患者尤其是肝硬化患者營養風險和營養不良發生率均明顯升高，且與病情嚴重程度相關[12]。

此外，一些較為精確的人體成分分析指標如相位角等與營養狀態有明顯的相關性，有可能成為營養狀態評估的新的重要客觀指標[13]。有研究表明，胃腸疾病引起的營養不良可以逐漸降低相位角[14]，相位角與SGA確定的營養狀態緊密相關[15]。在進行血液透析的腎病患者中，相位角的變化與SGA評分呈負相關[16]。據了解，相位角與肝病營養狀態的關系已經在研究中。目前，在肝病營養診斷中傳統指標日趨成熟，同時一些新理念、新方法和新指標被逐漸提出來，并在深入研究，值得關注。

3 營養治療理念的變化

在營養治療上，主要有以下三個方面的進展值得關注。

3.1 肝性腦病患者蛋白質攝入觀念的改變長期以來，臨床醫生包括營養師均對肝性腦病患者進食蛋白“談虎色變”，一旦診斷肝性腦病甚至單純血氨升高即開始下“低蛋白飲食”甚至禁止蛋白攝入醫囑。近年的多項指南，包括前面提到的ESPEN針對肝病的營養指南[1，2]、ISHEN發布的《2013肝硬化患者肝性腦病營養共識》[3]、中華醫學會消化病學分會和肝病學會聯合出臺的《中國肝性腦病診治共識意見（2013年，重慶）》[4]，一個突出、共同的特點就是將蛋白質飲食的限制明顯放寬，強調不宜長時間過度限制蛋白質飲食，否則會造成肌肉群減少，更易出現肝性腦病和并發癥。對于輕微型肝性腦病（MHE）患者蛋白攝入量從0.5g·kg-1·d-1逐漸過度到1.2～1.5g·kg-1·d-1。合理的營養素和蛋白質攝入不僅不會加重肝性腦病，反而可以促進肝性腦病的恢復，改善生活質量。

3.2 肝病功能性營養素的發展功能性營養制劑可以歸藥品管理，也可歸食品管理，但國際上更多地歸為特殊醫學用途配方食品（Food for special medical purposes，FSMP）。根據我國相關標準中的定義，這類食品是為了滿足進食受限、消化吸收障礙或代謝紊亂等特定人群的每日營養需要，或為了滿足某種醫學狀況或疾病人群對部分營養素或膳食的特殊需要，專門加工配制而成的配方食品。該類食品必須在醫生或臨床營養師的指導下使用，可以單獨使用，也可以與普通食品或其他特殊膳食食品共同使用。

近年在肝病領域，除傳統的基礎營養外，針對肝病的特殊營養素或功能營養素如紐娃等受到營養師、臨床醫師和患者的關注。動物實驗證明，給予肝硬化大鼠應用這類特殊營養素可以起到升高白蛋白、減輕炎癥和纖維化、促進肝再生的作用[17]，臨床中可以作為重癥肝病輔助營養支持的一部分。另有一些由于其特殊生理作用而發揮藥理作用的營養素如谷氨酰胺等亦受到越來越多的關注。

3.3 營養干預模式的改進目前肝病營養支持/干預已經由單純的營養師負責制逐漸過渡到“營養師-臨床主管醫師-責任護士”（甚至包括臨床藥劑師）組成的“營養支持小組”模式。在該模式下可以更大程度地優化營養支持方案，保障方案的實施，并能及時反饋和調整支持方案。通過提高營養支持的效率和效果，最終可以幫助患者更好地改善營養狀態，促進病情恢復，值得進一步研究。

綜上所述，肝病營養問題在近年受到了越來越多的重視，在營養診斷、營養支持等領域均涌現了一些有價值的新理念、新方法，值得廣大肝病工作者進一步關注。

[1]Plauth M，Cabre E，Riggio O，et al.ESPEN guidelines on enteral nutrition:liver disease.Clin Nutr，2006，25（2）:285-294.

[2]Plauth M，Cabre E，Campillo B，et al.ESPEN guidelines on parenteral nutrition:Hepatology.Clin Nutr，2009，28（4）:436-444.

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[4]中華醫學會消化病學分會和肝病學分會.中國肝性腦病診治共識意見（2013年，重慶）.中華肝臟病雜志，2013，21（9）: 641-651.

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[10]Kondrup J，Rasmussen H，Hamberg O，et al.Nutritional risk screening（NRS 2002）:a new methodbased on an analysis of controlledclinical trials.Clin Nutr，2003，22（3）:321-336.

[11]蔣朱明，于康，朱賽楠，等.我國東、中、西部中小醫院住院患者營養不良（營養不足）、營養風險、超重和肥胖發生率及營養支持應用狀況調查（中期總結）.中國臨床營養雜志，2008，16（6）: 338-340.

[12]郭會敏，周莉，馬文晨，等.北京地區住院肝病患者營養風險的狀況.中華肝臟病雜志，2013，21（10）:734-738.

[13]Kyle UG，Genton L，Pichard C.Low phase angle determined by bioelectrical impendance analysis is associated with malnutrition and nutritional risk at hospital admission.Clin Nutrit，2012，32（2）:294-299.

[14]Noman K，Smoliner C，Kilbert A，et al.Disease-related malnutrition but not underweight by BMI is reflected by disturbed electric tissue properties in the bioelectrical impedance vector analysis.Br J Nutrit，2008，100（3）:590-595.

[15]Barbosa-Silva MCG，Barros A J，Wang J，et al.Bioelectrical impedance analysis:population reference values for phase angle by age and sex.Am J Clin Nutrit，2005，82（1）:49-52.

[16]Oliveira C，Kubrusly M，Mota RS，et al.The phase angle and mass body cell as markers of nutritional status in hemodialysis patients.J Renal Nutrit，2010，20（5）:314-320.

[17]Hong BS，Ming K，Duan ZP，et al.Compound pollen protein nutrient increase serum albumin in cirrhotic rats.Gastroenterol Res，2010，3（6）:253-261.

（收稿：2014-05-14）

（校對：陳從新）

Nutrition of patients with liver diseases:what is the highlight

Duan Zhongping

Liver disease；Malnutrition；Nutrition support；Nutrition support team

’s address】Artificial Liver Center，Youan Hospital，Capital Medical University.Beijing 100069，China.E-mail：duan2517@163.com

10.3969/j.issn.1672-5069.2014.05.001

100069北京市首都醫科大學附屬北京佑安醫院

段鐘平，男，52歲。醫學博士，主任醫師，教授，博士生導師。現任首都醫科大學附屬北京佑安醫院副院長，傳染病學系副主任，肝病轉化醫學研究所所長，中華醫學會肝病學分會候任主任委員，吳階平醫學基金會肝病醫學部主任，全國疑難及重癥肝病攻關協作組組長，《實用肝臟病雜志》和《胃腸病學和肝病學雜志》共同主編，享受國務院特殊津貼。E-mail：duan2517@163.com