肝硬化患者營養評估及營養支持治療*

曹海霞，范建高

·專家論壇·

肝硬化患者營養評估及營養支持治療*

曹海霞，范建高

肝硬化；營養不良；營養評估；治療

肝硬化患者的營養不良包括蛋白質營養不良（PM）、蛋白質-熱量營養不良（PEM）以及混合型營養不良等三種類型，以PEM最為常見。營養不良的發生常常是多種因素綜合作用的結果，包括食物攝入不足及合成和吸收障礙、高分解代謝狀態和營養物質代謝障礙等。肝硬化患者營養不良的發生率高達80%[1]，失代償期肝硬化患者則幾乎100%有營養不良。營養不良不但增加肝硬化患者腹腔積液、感染以及食管胃靜脈曲張破裂出血的發生率，而且延長患者住院天數并增加全因病死率。正確評估肝病患者的營養狀態并進行有效的臨床干預，不但可以減少并發癥的發生率和疾病負擔，而且可以提高肝硬化患者的生活質量，延長其生存時間[2，3]。因此，臨床醫生必須重視肝硬化患者營養狀態的評估及營養支持治療。

1 營養評估

營養不良是影響終末期肝病患者臨床結局的重要預后因素。在臨床上，代償期肝硬化患者的營養評估很容易被忽略，而晚期肝病患者因腹水及下肢浮腫等因素則會影響很多常規方法對營養狀態評估的準確性。營養不良可表現在人體多個系統，不同評價指標和評價方法所反映出的側重點不同，至今尚缺乏公認的營養風險和營養狀態評估標準。建議常規對住院的肝硬化患者通過多項指標綜合評估其營養狀態。

1.1 病史采集包括患者膳食的調查，臨床癥狀，食物過敏和不耐受史，用藥史，吸煙飲酒史，精神病史，以及近期體重和腰圍的變化。

1.2 體格檢查包括人體學指標，毛發稀疏脫落、皮膚指甲的改變、肌肉萎縮、水腫和腹水，以及有無維生素和微量元素缺乏的體征。常用的人體測量學指標包括體質量指數（body mass index，BMI）、上臂圍（mid-arm circumference，MAC）、上臂肌圍（mid-arm muscle circumference，MAMC）、三頭肌皮褶厚度（tricepsskinfold，TSF）和手握力（handgrip strengh，HGS）。根據測量值占正常參考值的百分比可區分營養不良的程度，百分比范圍在90%～80%為輕度，79%～60%為中度，＜60%為重度。我國成人BMI正常值為18.5～23.9 kg/m2。鑒于肝硬化患者常常存在腹水和浮腫，推薦使用校正的BMI（BMIc）評估患者營養狀態。Campillo et al[4]認為對于沒有腹水的患者，BMIc＜22 kg/m2為營養不良，輕度腹水患者BMIc＜23 kg/m2提示存在營養不良，大量腹水者BMIc＜25 kg/m2提示可能存在營養不良。人體測量方法簡便、經濟，但其正常值范圍可受種族、家庭、出生體質量和環境因素等影響。

1.3 實驗室評估指標血漿蛋白水平可反映機體內臟蛋白營養狀況。最常用的指標為白蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白等。對于終末期肝病患者，大多伴有腹水等并發癥，臨床上多予以輸注白蛋白或血漿，因此可能影響患者的實際評價結果。前白蛋白半衰期短，在營養不良時反映迅速，能敏銳地反映出蛋白攝入情況。轉鐵蛋白質量濃度易受肝腎功能、感染、妊娠、貧血、鐵貯備等因素的影響，使其在評價營養狀態上存在一定的局限性。

肌酐-身高指數（creatinine height index，CHI）是指受試者24 h尿肌酐排出量占同身高標準體質量24 h尿肌酐排出量的百分比，可反映肌肉蛋白儲備情況。終末期肝病患者因大量腹水而嚴重影響體質量時，CHI亦不受其影響，可彌補BMI的缺陷。但該指標受腎功能的影響。當腎功能不全時，尿中肌酐的排泄量降低，不再適用于此法。

在正常情況下，外周血淋巴細胞總數（total lymphocyte count，TLC）占白細胞總數的20%～40%，進食減少、營養不良和應激反應均可使淋巴細胞計數下降，TLC可作為間接評定機體營養狀況的指標，但這些指標不能夠準確評估患者的體細胞質量和體脂含量，患者可能在檢測指標異常之前就已經存在了某種程度的營養不良。

1.4 人體組成分析體細胞質量（body cell mass，BCM）是評估晚期肝病患者營養狀態的一項有意義的指標?？赏ㄟ^生物電阻抗分析（bioelectrical impedance analysis，BIA），相角（PhA）測定，雙重能量X線吸光測定法（dual-energyX-ray absorptiometry，DEXA）等方法評估脂肪和非脂肪等的組成成分[5，6]。但由于這些方法成本高，不易操作，對其研究較少，因此臨床應用不多。

1.5 綜合營養評估方法主觀全面評價法（subjective global assessment，SGA）是1987年由Detsky et al[7]提出并應用，主要指標包括近2周體質量變化、飲食改變、胃腸道癥狀、活動能力、有無應激反應、TSF、肌肉消耗及有無踝水腫。2006年歐洲臨床營養學與代謝營養學會（ESPEN）推薦[8]將SGA應用于肝病患者的綜合營養評估，以指導臨床營養支持干預。SGA臨床操作簡單，應用廣泛，但SGA在很大程度上依賴患者的主觀判斷，且省略了人體測量和生化檢查，降低了SGA的準確性?；谶@種情況，倫敦皇家自由醫院于2006年制定了改良SGA[9]，在傳統的SGA基礎上增加了BMI、MAMC和膳食改變情況，在一定程度上提升了其準確性。

營養風險篩查NRS-2002是ESPEN推薦使用的營養篩查工具，也是迄今為止唯一基于128個隨機對照試驗和具有循證醫學基礎的營養篩查工具。包括4個方面的評估內容[10]，即BMI、近期體質量變化、膳食攝人情況和疾病的嚴重程度，可用于檢測患者是否存在營養不良及發展為營養不良的風險，總分≥3的患者需考慮存在營養風險。但因NRS-2002包含了BMI，故對于一些無法站立或有嚴重腹水的患者不適用，降低了它的實用性。因此，建議對住院患者在48 h之內用NRS-2002進行營養風險評估，同時用SGA對有營養風險患者的不良臨床結果進行預測[11]。

目前的各種評價方法均有其優缺點，無論采納何種方法，評價者需要在準確性與簡便性中尋找一個“平衡點”。建議臨床醫師在選用一種整體評價方法的基礎上，同時結合生化指標或人體測量等其他指標綜合評價，旨在選出有效的整合方法，及時、準確地判斷慢性肝病患者有無營養風險及營養不良的程度，以指導臨床營養支持方案的制訂。

2 營養治療的概述

2.1 治療目標經過營養支持治療后，肝硬化患者的營養狀態、感染發生率、免疫功能狀態、氮平衡及圍手術期病死率都會隨之改善。營養治療是最有效的，尤其在嚴重營養不良、慢性肝性腦病、失代償期肝病的患者。肝硬化患者營養治療的目標是糾正先前存在的蛋白-能量營養不良，減輕機體代謝負擔，通過提供氮及熱量，同時補充足夠的維生素及微量元素，促進肝臟的再生及肝功能的恢復，避免發生腹水及肝性腦病。

2.2 實施路徑如果沒有禁忌證，一般建議腸內營養。事實上，大部分患者均可耐受腸內營養。如胃腸道功能正常，鼓勵口服攝入。如果病人口服攝入不夠充分和足量，可考慮鼻胃管或鼻空腸管內鼻飼4～6 w。若不能對患者行腸內營養，可考慮腸外營養。但是，在實際工作中，臨床醫生在選擇營養途徑的時候往往是受很多條件限制的。

2.2.1 腸內營養營養治療的目的是改善營養狀態，糾正營養缺陷。在營養不良的早期階段進行干預，可改善患者預后。無出血的曲張靜脈不是腸內營養的禁忌證[12]。但是，如果有活動性出血，則不能放置營養管。不建議對肝硬化腹水患者行胃造瘺術，以避免發生腹膜炎及腹水滲漏[12]。腸內營養要優于腸外營養，因其成本低、感染并發癥少、可以保持胃腸道粘膜的完整性、防止腸道菌群移位。在肝硬化患者，腸內營養可以改善患者的營養狀態及肝功能，減少并發癥，延長生存期。最近有關的Meta分析表明[13]，盡管腸內營養不會減少患者的病死率，但是對疾病有潛在的治療效果。內科患者經腸內營養可改善氮平衡，外科患者經腸內營養可減少術后并發癥的發生[14]。

2.2.2 胃腸外營養只有在腸內營養不安全或無法實施時，且患者需要禁食72 h以上者，才可考慮腸外營養[12，15]。外周靜脈腸外營養可以用于提供高達2 w的部分或完全的營養，而經中心靜脈的腸外營養適合長期的治療或者有液體限制的患者。腸外營養的患者有并發感染的風險，且容易造成膽汁淤積，進一步加重肝功能損害，使胃腸道閑置，腸粘膜免疫屏障進行性衰竭。另外，腸外營養的患者更多見嚴重的高血糖、液體儲留、酸堿失衡、電解質紊亂。因此，不建議首選腸外營養，可作為腸內營養不能實施患者的備選方案。ESPEN指南建議[12，15]，腸外營養適用于晚期的肝性腦病尤其是IV期患者，特別是吞咽、咳嗽反射功能失調及無保護氣道的患者。近期的臨床試驗表明[14]，腸外營養有助于減輕內科患者的黃疸，接受腸外營養的外科患者可減輕腹水或感染的發生。

2.3 實施方案ESPEN推薦肝硬化患者能量攝入標準為35～40 kcal·kg-1·d-1，蛋白攝入1.2～1.5 g· kg-1·d-1。另外，若有急性疾病發作或潛在慢性肝病急性發作，建議增加蛋白攝入及能量攝入，以改善患者的蛋白-能量不良。

2.3.1 蛋白質的攝入肝硬化患者蛋白攝入1.5 g· kg-1·d-1是安全的，對于代償期肝硬化患者，這個蛋白的攝入要求通過正常飲食是可以達到的，不需要限制碳水化合物、蛋白或脂肪的攝入。在失代償期肝硬化患者，常常推薦額外增加飲食攝入。先前的觀點認為，這些患者需嚴格限制蛋白的攝入，以避免發生肝性腦病。但是后來的研究發現，限制蛋白攝入后，會引起肌肉代謝增加，導致血氨升高及肝性腦病加劇。一項隨機臨床試驗表明，蛋白攝入在1.2 g·kg-1·d-1可以防止肌肉的代謝，不會加重肝性腦病。根據2006年ESPEN共識，輕度肝性腦?。↖期和II期）不應作為飲食或蛋白攝入限制的依據，但是對于嚴重的肝性腦?。↖II期和IV期）患者應限制蛋白質的攝入量。

2.3.2 碳水化合物和脂肪的攝入即使是在糖尿病或胰島素抵抗的患者，也不應限制碳水化合物的攝入。事實上，約40%～50%晚期肝病患者均存在胰島素抵抗相關的糖尿病，病因各不相同，包括慢性高胰島素血癥、酒精中毒性所致胰腺損傷、肝臟糖原儲存能力減少和肌肉血糖攝入受損。推薦肝病患者每日進食富含碳水化合物的飲食4～6餐。在非蛋白能量供應中，碳水化合物和脂肪各占50%。

2.3.3 維生素及礦物質的攝入慢性肝病患者的營養治療不僅要考慮蛋白-能量營養不良，更不能忽視特殊微量元素的缺乏。晚期肝病患者常存在微量元素的缺乏。骨質疏松是肝硬化常見的并發癥之一。對于膽汁淤積性肝病患者，一般建議補充1200～1500 mg鈣和400～800 IU的維生素D。同時也建議補充雙磷酸鹽。缺乏維生素A會導致夜盲癥和干眼癥，故建議肝病患者每4 w補充100 000～200 000IU維生素A。建議晚期肝病患者每4 w補充10 mg維生素K。在晚期肝病有腹水或液體潴留的患者，建議鈉的攝入低于2～3 g/d。另外，晚期肝病患者易出現自發性細菌性腹膜炎、內毒素血癥、肝性腦病和上消化道出血等并發癥，與腸道細菌過度生長和腸壁通透性增加引起腸道細菌移位有關。因此，補充益生菌、益生元和合生素等能恢復腸道菌群平衡，降低血氨和膽紅素水平，改善凝血功能，逆轉輕微肝性腦病。

2.3.4 氨基酸的補充需要腸外營養的患者可以在市場上購買到特定疾病的氨基酸混合物，但是有關必需氨基酸和非必需氨基酸的比例是否合適目前不確定。一項在646例肝硬化患者的研究顯示，使用支鏈氨基酸（BCAA）顆粒補充的患者（12 g/d×2年）相對于使用標準蛋白攝入的患者，可以減少組合終點的死亡或肝移植，但是對于靜脈曲張破裂出血和肝癌死亡，則無顯著性差別。另外，BCAA的補充有助于改善患者的生活質量。因此，對于性腦病患者，推薦使用BCAA。

3 特殊人群的營養支持治療

3.1 酒精性肝病酒精性肝病患者的營養不良很常見，尤其是維生素和微量元素的缺乏，包括維生素A、D、B1、B6、葉酸。營養不良的病因主要是酒精對蛋白能量代謝異常的影響及酒精直接對小腸粘膜功能及吸收的影響。EASL及AASLD均推薦對于所有酒精性肝炎及晚期酒精性肝病患者的營養狀態應進行評估，包括維生素及微量元素缺乏的問題。酒精性肝病患者的臨床管理主要集中在戒酒，加強富含蛋白及能量的營養支持治療。鼓勵酒精性肝硬化患者多餐制飲食，特別強調夜間加餐及早餐，目的是為了改善氮平衡。酒精性肝病患者合并肝性腦病，加強營養支持治療可改善其預后。對于部分重度酒精性肝炎患者，通過口服補充是很難達到蛋白能量的攝入標準，需加強腸內營養，可聯合使用激素。

3.2 肝性腦病肝性腦病患者能量攝入時機對于減少糖異生非常重要，白天均勻小餐和深夜復合卡路里的點心將使機體蛋白質利用最小化。白天禁食時間不應超過3～6 h，鼓勵1天中均勻分配小餐。目前，還不能確定深夜點心卡路里的量和配方，但應該包含至少50 g復雜碳水化合物。對于重度肝性腦病患者，建議低蛋白或無蛋白飲食，推薦富含植物蛋白及含BCAA豐富的飲食?？砂l酵的益生元纖維可能對肝性腦病患者的神經精神表現有較好的改善作用，一般鼓勵患者每日進食含有25～40 g纖維的飲食。

3.3 肝移植營養不良是等待肝移植患者的常見問題，也是肝移植術后死亡及并發癥的主要危險因素?；颊郀I養不良會增加手術中失血過多、ICU住院時間過長、及總的住院時間延長、及病死率增加。目前的觀點認為，營養不良不是肝移植的禁忌證。研究發現，酒精性肝病患者無論是否存在營養不良，肝移植后的生存率無明顯差別。但是，對于移植病人的營養不良的治療各大移植中心目前沒有統一的方法及指南，對于這些患者應強調營養狀態的評估及積極治療。英國移植協會就非酒精性脂肪性肝炎（NASH）患者肝移植的處理方案發布了指南，NASH相關肝硬化患者無論是由于肝細胞癌還是晚期肝病行肝移植，肝移植的標準或適應證與國際標準一致，肝移植患者的BMI沒有確定的界限。存在腹水及外周水腫時，BMI的界定更需調整，不推薦晚期肝病患者行減重，以防營養不良；所有接受肝移植的NASH患者，必須與重癥酒精性肝炎一樣需營養學專家進行營養狀態的綜合評估，如果存在營養不良，則應加強營養支持治療。

總之，營養不良在肝硬化患者中普遍存在。營養不良不僅是肝硬化的并發癥，而且對疾病的自然轉歸和近期及遠期預后都有重要影響。因此，對于肝硬化患者評估營養狀態至關重要。但是，這些患者因同時存在腹水及水腫，故營養不良的評估存在一定的難度。內科醫生應該充分重視肝硬化患者的營養狀況，綜合患者病史、體征、實驗室指標、人體測量學指標及特殊的營養評估方法，盡早發現營養不良并準確判斷其臨床類型以及可能存在的微生素和微量元素缺乏，并及時給予這類患者特定的營養支持治療，從而提高臨床療效，改善患者的預后。

[1]Kalaitzakis E，Simrén M，OIsson R，et a1.Gastrointestinal symptoms in patients with liver cirrhosis:associations with nutritional status and health-related quailty of life.Scand J Gastroenterol，2006，41（12）:1464-1472．

[2]Cheung K，Lee SS，Raman M.Prevalence and mechanisms of malnutrition in patients with advanced liver disease，and nutrition management strategies.Clin Gastroenterol Hepatol，2012，10（2）:117-125.

[3]Cabré E，Gassull MA.Nutrition in liver disease.Curr Opin Clin Nutr Metab Care，2005，8（5）:545-551.

[4]Campillo B，Richardet JP，Bories PN.Enteral nutrition in severely malnourished and anorectic cirrhotic patients in clinical practice. Gastroenterol Clin Biol，2005，29（6-7）:645-651.

[5]Figueiredo FA，Dickson ER，Pasha TM，et al.Utility of standard nutritional parameters in detecting body cell mass depletion in patients with end-stage liver disease.Liver Transplant，2000，6（5）:575-581.

[6]Peres WA，Lento DF，Baluz K，et al.Phase angle as a nutritional evaluation tool in all stages of chronic liver disease.Nutr Hosp，2012，27（6）:2072-2078.

[7]Detsky AS，McLaughlin JR，Baker JP，et a1.What is subjective global assessment of nutritional status.J Parenter Enteral Nutr，1987，11（1）:8-13.

[8]Plauth M，Cabré E，Riggio O，et a1.ESPEN guidelines on enteral nutrition：liver disease.Clin Nutr，2006，25（2）:285-294.

[9]MorganMY，MaddenAM，SoulsbyCT，eta1.Derivationand validation of a new global method for assessing nutritional status in patients with cirrhosis.Hepatology，2006，44（4）:823-835.

[10]Kondrup J，Rasmussen HH，Hamberg O，et a1.Nutritional risk screening（NRS2002）:a new method based on an analysis of controlled clinical trials.Clin Nutr，2003，22（3）:321-336.

[11]Poulia KA，Yannakoulia M，Karageorgou D，et al.Evaluation of theefficacyofsixnutritionalscreeningtoolstopredict malnutrition in the elderly.Clin Nutr，2012，31（3）:378-385.

[12]Plauth M，Cabré E，Campillo B，et al.ESPEN Guidelines on parenteral nutrition:hepatology.Clin Nutr，2009，28（4）:436-444.

[13]Ney M，Vandermeer B，van Zanten SJ，et al.Meta-analysis:oral orenteralnutritionalsupplementationincirrhosis.Aliment Pharmacol Ther，2013，37（7）:672-679.

[14]Koretz RL，Avenell A，Lipman TO.Nutritional support for liver disease.Cochrane Database Syst Rev，2012，5:CD008344.

[15]Van Gossum A，Cabre E，Hebuterne X，et al.ESPEN Guidelines on parenteral nutrition:gastroenterology.Clin Nutr，2009，28（4）: 415-427.

（收稿：2014-06-06）

（校對：陳從新）

Nutritional assessment and support treatment of patients with liver cirrhosis

Cao Haixia，Fan Jiangao.Department of Gastroenterology，Key Laboratory of Children’s Digestion and Nutrition，Xinhua Hospital，Shanghai JiaoTong University School of Medicine，Shanghai 200092，China

Liver cirrhosis；Malnutrition；Nutritional assessment；Treatment

10.3969/j.issn.1672-5069.2014.05.004

國家重點基礎研究發展計劃（973計劃）項目（2012CB517501）；上海市科委創新行動計劃（1041195630）；上海交通大學醫學院基金（13XJ10021）；中國肝炎防治基金會資助項目（cfhpc20132061）

200092上海市上海交通大學醫學院附屬新華醫院消化內科/上海市兒童消化與營養重點實驗室

曹海霞，女，33歲，醫學博士，主治醫師。主要從事慢性肝病防治研究。E-mail:caohaixia204106@126.com

范建高,E-mail:fanjiangao@gmail.com