醫院丙型肝炎感染防控管理的探索與實踐

姚麟，連曉鵬綜述,楊揚審校

·綜述·

醫院丙型肝炎感染防控管理的探索與實踐

姚麟，連曉鵬綜述,楊揚審校

本文旨在探討醫院開展丙型肝炎院內感染防控管理的必要性和可行性，以及如何采取有效的干預策略，建立相對規范、完善的管理體系，持續改進丙型肝炎院內感染的防控效果。我院通過加強宣傳培訓，引進聯絡員制度，充分做好患者知情同意等工作，使醫務人員及患者提高了對丙型肝炎的認識和重視程度，各相關科室之間形成較為順暢的聯系與協作關系，使丙型肝炎院內感染防控取得顯著成效。分析加強管理前2011年與加強管理后2012年比，全院非感染科抗HCV檢測例數占全院手術例數的比例、非感染科抗-HCV陽性人群HCV RNA檢測率分別增長了5.87%和28.4%。可見，醫院有能力也有必要，通過采取有效的干預策略，加強丙型肝炎院內防控管理，保護醫患人員的安全與權益。

丙型肝炎；院內感染；防控；管理

長期以來，丙型肝炎一直未能夠得到社會公眾的重視與關注，丙肝知識知曉率普遍非常低[1，2]，但是丙型肝炎的感染情況卻不容樂觀，慢性丙型肝炎的發病率逐年上升[3～5]。根據國家衛生計生委公布的全國丙型肝炎疫情，中國報告的丙型肝炎病例從2005年的70681例逐年增長至2012年的201622例，年均增長率超過20%[6]。同時，丙型肝炎報告數占病毒性肝炎報告數的比例也在不斷增長。林潮雙等發現在廣州丙型肝炎的報告數占病毒性肝炎總數的比例從2005年的17.92%上升到2008年的58.69%[7]。丙型肝炎病毒感染后如果不進行治療，將有75%～85%轉為慢性感染，60%～70%發展為慢性肝臟病變，20～30年內5%～20%感染者會發展為肝硬化，有1%～5%患者死于感染相關的肝癌和肝硬化[8，9]。丙型肝炎發病迅速增多的趨勢以及疾病不良的預后使得丙型肝炎的防控顯得特別重要。

1 丙型肝炎防控的關鍵：早發現、早治療

不同于乙型肝炎，丙型肝炎的治療效果較為理想。聚乙二醇干擾素α-2a聯合利巴韋林治療丙型肝炎感染[10]，79%中國患者能獲得持續病毒學應答[11]，而在獲得持續病毒學應答的患者中，僅有1%會復發，幾乎等同于治愈[12]。但是隨著年齡的增長，獲得持續病毒學應答的可能會逐漸下降[13]。同時，若未能得到及時治療，丙型肝炎患者發展為肝硬化的可能性將隨著感染時間的延長而持續增加，而且隨著患者年齡的增長，該趨勢愈加明顯[14]。

另一方面，丙型肝炎的低診斷率是制約丙型肝炎防控和治療的最大障礙。由于80%左右慢性丙型肝炎患者無明顯癥狀，隱匿的丙型肝炎患者不但成為危險的傳染源，也給早發現、早診斷帶來了巨大的困難。據調查，85%～90%丙型肝炎患者未能得到及時診斷。即使診斷，我國丙型肝炎的漏報率也高達51.68%，是漏報率最高的法定傳染病，遠遠高于乙型肝炎（25.47%）、甲型肝炎（23.15%）以及中國醫療機構傳染病總體漏報率（23.14%）[15]。

因此，治療和防控丙型肝炎的關鍵措施變得清晰、明了，即“對高危人群進行篩查；如確診則予以及時、規范治療”[16～20]。

2 醫院是進行丙型肝炎防控最重要的平臺

2.1 醫院就診人群和醫務人員為丙型肝炎感染高危人群近年來的研究顯示，丙型肝炎感染例數在逐年上升的同時，還呈現出感染人群相對聚集的特點。例如我國醫院就診患者總體抗-HCV陽性率在3.15%～10.5%之間，顯著高于一般人群（0.43%），并呈逐年上升趨勢[21～26]。有文獻報道，通過對丙型肝炎患者及有輸血、吸毒史的相關病例進行對照研究，隨著住院次數、住院時間的延長以及接受輸血、透析等操作次數的增加，感染丙型肝炎的風險顯著上升[27～29]。醫務人員的丙型肝炎感染率也遠遠高于普通人群[30]。對哈爾濱5家綜合性醫院1002名職工體檢的HCV感染情況進行分析發現，醫務人員丙型肝炎感染率為2.5%，以外科和婦產科為主，遠遠高于普通人群的0.43%[31]，其原因可能主要與醫療操作如針刺等相關[32]。因此，在醫療資源相對有限，很難對全體人群進行丙型肝炎普查的前提下，對前往醫院就診的患者，特別是需要手術操作、多次輸血、反復住院等的高危人群以及醫院口腔科和外科等專業的醫務人員等高危人群進行丙型肝炎篩查具有更大的意義。

2.2 醫院有能力和必要開展丙型肝炎篩查和防控工作丙型肝炎的篩查僅需進行血液檢測，如果抗-HCV陽性，則建議前往感染病科專科門診診治，進行HCV RNA檢測，以明確診斷。因此，對于醫院這樣具有健全醫療設備和專業醫務人員的醫療機構，其實施易于實現。即便是那些未設感染病專科的醫院，進行抗-HCV檢測也簡便、可行。只要意識到開展丙型肝炎篩查和防控的重要性，醫院完全有能力開展丙型肝炎篩查和防控工作。另一方面，對于血源性傳播疾病的丙型肝炎，規范開展院內防控工作，有利于切斷丙型肝炎的院內傳播，保護醫患健康。

2.3 醫院有法律義務進行丙型肝炎防控醫院在為患者進行診療過程中，必須盡到相應的防控義務。具體到丙型肝炎感染的防控上，有可能要面對延誤診療所產生的法律風險。《侵權責任法》第五十七條規定，“醫務人員在診療活動中未盡到與當時的醫療水平相應的診療義務，造成患者損害的，醫療機構應當承擔賠償責任。”目前丙型肝炎治療的效果比較理想和明確，其關鍵在于早發現、早診斷和早治療。如果醫院疏于對高危人群進行篩查，導致患者的漏診和誤診，就有可能承擔相應的法律后果。

另外，對于因輸血、醫療操作后可能發生的丙型肝炎感染，醫院也應予以重視。《侵權責任法》第五十九條規定，“因藥品、消毒藥劑、醫療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產者或者血液提供機構請求賠償，也可以向醫療機構請求賠償。”相對于去尋找血液不存在缺陷的證據，醫院更容易的抗辯方式是感染不發生在本院。因此，在手術和輸血操作前進行丙型肝炎篩查也更有利于醫院減少這方面的風險[33]。

因此，從法律層面上看，對高危人群進行篩查以及進行丙型肝炎的院內防控也是醫院不可推卸的義務。

3 中山大學附屬第三醫院丙型肝炎院內防控管理干預策略

3.1 宣傳培訓，提高認知提高非感染病科醫生對丙型肝炎治療現狀的了解和認知，非常重要。一般情況下，非感染病科醫生對丙型肝炎治療現狀的知曉率較低，往往認為丙型肝炎和乙型肝炎一樣，屬于病毒轉陰率較低的慢性肝病。一項涉及我國30個省、直轄市、自治區，1362名非感染病科醫生參加的丙型肝炎認知調查顯示，85%被調查者不了解丙型肝炎，對于其可能造成的危害、治療的效果認識不足。對于丙型肝炎認知度并不高的非感染病科醫生而言，首先必須改變他們對于丙型肝炎的認知和臨床診療習慣，使他們有意識地對高危人群進行及時辨認和篩查。為此，我院專門組織丙型肝炎診治專家就丙型肝炎的危害、傳播途徑、治療方法和效果在全院范圍內對非感染病科醫生進行培訓和宣傳，使他們對于丙型肝炎知識的知曉率由25%提高到了95%。

3.2 培養知識型患者醫療行為是一個互動的過程，患者的依從性以及配合是決定醫療效果的重要影響因素。隨著高素質患者的增多和醫學知識的普及，患者有能力、也有意愿參與到醫療安全管理中來。因此，通過培養知識型患者，提高患者對丙型肝炎的認知與重視，是宣傳培訓階段的一個重要方面。對丙型肝炎的低認知度，使得社會公眾一方面對自身是否感染丙型肝炎未予以重視，另一方面也由于缺乏相關知識而疏于對丙型肝炎傳染的防范，從而導致丙型肝炎在社會公眾間“不經意”地傳播。因此，在社會公眾，特別是對丙型肝炎的高危人群大力宣傳丙型肝炎相關知識，既有助于提高社會公眾對丙型肝炎的重視，從而使得更多丙型肝炎患者得以早發現，早治療，也有助于丙型肝炎患者能夠主動參與到對自身疾病治療的管理中來，并且能夠通過有效的措施避免丙型肝炎的傳播。為此，我院點面結合，通過參與衛生部全國丙型肝炎健康咨詢流動站活動，開展各類丙型肝炎義診活動等形式對廣大社會公眾進行宣傳，廣泛提高社會公眾對丙型肝炎的了解。同時，在化驗單上提醒抗HCV陽性患者要前往丙型肝炎門診就診，而對于確診的丙型肝炎患者，由主管醫師及丙型肝炎門診專家進行重點教育，使患者能夠主動參與到自身疾病的治療以及防控的管理中。

3.3 引進聯絡員制度，實現跨專科橫向聯系丙型肝炎防控管理成功的關鍵在于如何實現非感染病科、檢驗科和丙型肝炎門診三者之間的橫向聯系，從而將篩查與治療這兩個重要環節有效地銜接起來，使篩查發現的患者能夠及時前往丙型肝炎門診接受治療。然而，在施行過程中，我們發現對于非感染病科醫生而言，由于這項工作并不經常開展，因此容易遺忘將篩查陽性的患者轉診至丙型肝炎門診。我院針對這一環節，引進聯絡員制度。在聯絡員制度中，指定感染病科的研究生作為專職聯絡員，擔當丙型肝炎防控流程中各專科、各環節的銜接點：由聯絡員收集抗-HCV檢查結果，與抗-HCV陽性患者的主管醫師進行溝通后，對患者進行宣教，引導患者到丙型肝炎門診行進一步的檢查治療。事實證明，聯絡員制度的建立有效實現了跨部門的橫向合作，我院未發現因為不能及時轉診而脫落的患者。

3.4 充分做好患者知情同意，創造醫患和諧加強丙型肝炎防控，對于保護患者與醫務人員健康安全的意義是毋庸置疑的。因此，在具體實施過程中，為最大限度地爭取醫患雙方的支持與配合，醫院在加強抗HCV篩查的通知中，既強調丙型肝炎防控對于患者健康安全的保護，同時，也強調對保護醫務人員健康權利，規避醫療操作風險等的重要意義。對于患者，由于丙型肝炎防控可能涉及到患者權益的保護，在具體實施過程中應充分做好對患者知情同意工作。通過醫務人員的宣教工作以及檢查結果報告單的提示，讓患者了解丙型肝炎。在對患者進行抗HCV篩查及治療時均須首先征得患者的同意。

3.5 丙型肝炎院內防控管理的成效自2011年以來，我院開展丙型肝炎防控管理已逾兩年。統計數據顯示，丙型肝炎院內防控管理所取得的效果是非常明顯的。2011年我院非感染病科抗HCV檢測11954例，與全院手術例數的比率、占全院抗HCV檢測例數的比例分別為45.60%和35.18%；2012年增加至14827例，分別占51.47%和39.56%。進一步分析可見，2011年我院非感染病科檢測發現抗HCV陽性132例，其中85例進一步接受HCV RNA檢測，檢測結果陽性62例，其中49例在本院進行抗病毒治療；2012年抗-HCV陽性153例，142例接受了HCV RNA檢測，其中126例陽性，73例在本院接受抗病毒治療。

4 注重保護患者隱私

在丙型肝炎防控管理過程中涉及到院內科間轉診、院際轉診等事宜，在各部門、各銜接環節是否存在對患者隱私的侵犯及對其合法權益的損害，是在開展丙型肝炎院內防控管理中所應重點考慮的。從法律上講，《醫療機構管理條例》第三十一條明確規定，醫療機構對限于設備或者技術條件不能診治的病人，應當及時轉診。據此，對于不同醫療機構間轉診的行為，在法律上是非常明確的。因此，轉診工作本身并不構成對患者合法權益的損害。

但是，由于轉診過程中存在著因管理不當造成患者信息、病情泄露的可能，因此在進行丙型肝炎院內防控管理過程中，首先要在思想上對患者隱私的保護予以足夠的重視，即在建立醫院丙型肝炎防控管理體系時必須在患者轉診流程、知情同意，以及病案信息的保護上采取有效措施，以避免無關人員對于患者隱私的了解，保護患者合法權益。

5 結語

要有效防控丙型肝炎，醫院必須首先建立起相對完善的丙型肝炎院內感染防控管理體系。其中，搭建各相關專科間有效、順暢的橫向聯系機制，是建立丙型肝炎篩查流程的關鍵所在。丙型肝炎院內感染防控涉及到多個科室之間的合作，需要利用聯絡員進行跨部門橫向合作，將各相關專科的工作有效銜接起來，以確保所有篩查發現的丙型肝炎患者能夠及時前往感染病科接受診療。對于未設有感染病專科的醫院，在建立醫院自身防控管理體系的基礎上，還必須與設有感染病專科的醫院建立轉診體系，確保丙型肝炎患者能夠得到及時確診和治療。

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（收稿：2014-02-28）

（校對：張俊飛）

Prevention and control of nosocomial hepatitis C virus infection in our hospital

YaoLin，Lian Xiaopeng，Yang Yang. Third Hospital，Sun Yat-Sen University，Guangzhou 510630

This review aims to discuss the necessity and feasibility of preventing and controlling hepatitis C virus（HCV）infection in hospitals，and how to take effective strategies of intervention，establish a relatively standard and complete management system，and improve the effectiveness of management continually.The Third Affiliated Hospital of Sun Yat-Sen University enhanced the publicity and training of staffs，introduced the liaison system，and ensured patients’informed consent.With these efforts，the medical personnel and the patients have increased awareness of HCV infection and paid more attention to it，and the relevant divisions have achieved cross-sectional cooperation and worked well.The percentage of anti-HCV screening to surgical cases and the percentage of HCV RNA screening in cases with anti-HCV positive in 2012 raised by 5.87%and 28.4%，respectively，as compared to in 2011.It is obvious that hospitals are able and necessary to strengthen management of preventing and controlling the HCV infection with effective measures to protect the safety and rights of patients’and medical personnel’.

Hepatitis C；Nosocomial infection;Prevention and contro；Management

510630廣州市中山大學附屬第三醫院醫務科（姚麟，連曉鵬）；肝臟外科（楊揚）

姚麟，男，39歲，醫學碩士，主治醫師。主要從事醫療管理研究。E-mail:yaolin@mail.sysu.edu.cn

楊揚，E-mail:yysysu@163.com

10.3969/j.issn.1672-5069.2014.05.030