深靜脈血栓形成危險因素及預防護理的進展

梁映

(廣西桂平市人民醫院，廣西 桂平 537200)

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深靜脈血栓形成危險因素及預防護理的進展

梁映

(廣西桂平市人民醫院，廣西桂平537200)

下肢深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)是血液在靜脈內不正常的凝結，阻塞靜脈管腔，導致靜脈回流障礙，引起血栓遠端靜脈高壓和肢體腫脹、疼痛等臨床癥狀的病癥。若不及時處理，可導致患者患肢完全或部分功能喪失而致殘，嚴重影響患者生活質量。有報導稱約22%～29%的DVT患者可能并發致命的肺栓塞[1]。DVT已成為危害人類生命健康的危險因素。美國每年約有50萬人發病，我國從文獻統計結果顯示DVT發病率呈逐年上升趨勢。現將下肢深靜脈血栓形成危險因素及預防護理的研究進展綜述如下。

1 危險因素

血管內膜損傷、血流緩慢和血液的高凝狀態是造成靜脈血栓形成的三大因素[2]，其發病往往是三方面的病因綜合作用的結果。

1.1 外科手術與創傷 手術與創傷，尤其是骨折和骨科手術，是下肢深靜脈血栓形成的重要危險因素。鄧明揚等[3]分析378 例下肢深靜脈血栓形成患者，其中外科手術、創傷占27.5%。術后發生DVT中位時間為13 d(5～22 d)，與其他學者[4]報道的50%的DVT發生在術后第1天，30%發生在術后第2天時間上有差異。

1.2 麻醉方式 唐孝明等[5]對129 例全髖關節置換術患者進行研究，認為持續硬膜外麻醉較全麻可以減少DVT的發生。

1.3 惡性腫瘤 其中以婦科腫瘤和消化道腫瘤為多見，研究表明某些腫瘤細胞可以誘發血小板聚集以及腫瘤細胞釋放的促凝因子導致血液凝固性增強，靜脈血栓形成。腫瘤治療過程中的一些手段和方法，也會增加深靜脈血栓的發生，如化療、外科手術、中心靜脈置管等。

1.4 高齡患者 老年人血管內膜粗糙，內膜受損增多，產生促凝物質增加，常合并心腦血管疾病或腫瘤，這些都有可能增加靜脈血栓形成的危險性。李曉玉等[6]研究顯示，年齡60 歲以上的ICU患者DVT發生率為23.33%。

1.5 妊娠和分娩 妊娠期增大的子宮影響下肢靜脈回流，以及妊娠、產褥期凝血和纖溶系統的生理變化等，均是導致深靜脈血栓形成的高危因素。

1.6 長期臥床 正常人臥床5 d即可造成全身血流緩滯，紅細胞聚集力增強，血黏度增高。心血管系統、神經系統疾病、骨科創傷患者等因疾病或疼痛而不能或不愿活動肢體，使下肢肌肉的收縮減弱、肌肉萎縮，靜脈回流失去了“肌泵”的作用，肢體腫脹，壓迫深靜脈，致使局部血流淤滯，血液粘度增加，促使血栓形成。尸檢證明，臥床時間超過1周的患者DVT檢出率為80%[1]。

1.7 肢體固定 石膏固定是靜脈血栓發生的又一重要因素，石膏固定會對肌肉和血管造成一定的壓迫，使血液回流受阻，靜脈血淤滯，導致靜脈血栓的形成。王兵等[7]研究表明，屈曲位固定較伸直位固定更易發生靜脈血栓。

1.8 有既往史者 有深靜脈血栓既往病史者具有較高的再發風險，其術后再次發生血栓栓塞的風險約增大8倍[8]。

1.9 其他醫源性易患因素 股靜脈置管、中心靜脈營養、血液透析等。下肢深靜脈血栓形成是臨床上股靜脈置管的常見并發癥，主要是由于深靜脈置管不僅損傷靜脈血管壁，同時在所置入的導管表面也容易形成血栓[9-12]；中心靜脈營養因導管置入損傷血管內膜及輸注PN制劑而引起靜脈血栓；血液透析因導管置入損傷血管內膜，加上透析導管反復接管和封管操作以及透析患者自身疾病特點使得透析導管相關性深靜脈血栓發生率較高[13]。

1.10 不明原因 丁奇峰等[14]分析71 例急性下肢深靜脈血栓形成病例中，原因不明28 例。經過隨訪或仔細觀察發現有3 例患者近期有長途旅行史，5 例喜歡長時間看電視，打牌等，可能的因素有：受寒勞累后血管痙攣，血管內膜損傷、血流緩慢；久坐久蹲致血流不暢，易致血栓形成。

2 預防護理

由于目前仍缺乏治療深靜脈血栓形成安全性能高的抗栓藥物，故對深靜脈血栓形成的預防顯得尤為重要。

2.1 做好評估 對患者的全身狀況、凝血情況等進行評估并有針對性地向患者及家屬進行健康教育，尤其要重視高危人群。有關學者[15]推薦美國胸科醫師協會(American college of chest physicians，ACCP)深靜脈血栓防治指南，進行低危、中危、高危、極高危分級評估，并針對性實施綜合預防措施，收到良好效果。此觀點與肖署陽等[16]的中醫藥防治骨科大手術后深靜脈血栓形成的分期預防觀點相一致。

2.2 基本預防措施

2.2.1 改變不良的生活習慣 多飲水，每日飲水量2 500～3 000 mL，使血液稀釋，降低血液粘稠度；戒煙，因香煙中的尼古丁等成分會引起血管收縮，血流緩慢；忌高脂肪飲食，以免增加血流的粘稠度；保持大便通暢；對預防DVT的形成起到非常關鍵的作用[17]。

2.2.2 抬高患肢，促進靜脈回流 在下肢墊軟枕，或抬高床尾，與床面成20°～30°角為宜，注意避免將軟枕直接墊在腘窩下，以免影響靜脈回流。

2.2.3 早期功能鍛煉 足踝跖屈、背伸、內外翻以及“環轉”運動，健側下肢抬高及雙下肢肌肉收縮訓練等主動運動，以保持下肢“肌泵”功能。做深呼吸及咳嗽動作。擠壓腓腸肌運動，不少于3次/d。

2.2.4 選擇合適的穿刺部位 DVT高危患者應避免在下肢靜脈穿刺，以減少對下肢靜脈的損傷。張穎等[18]認為，下肢靜脈血栓形成發生率是上肢的3倍。避免在癱側肢體輸液，因DVT主要發生在癱瘓側肢體[19]。

2.2.5 其他醫源性易患因素的預防 黎介壽[13]建議留置深靜脈導管時，應執行正確的封管方法及足夠的封管液量，這樣可以避免血液回流，降低深靜脈血栓形成；當患者需要營養支持時，首選周圍靜脈營養，以減少深靜脈置管而導致的血栓形成等并發癥[20]；在血液透析時，采用純肝素原液封管，降低血栓形成的發生率[21]。

2.2.6 補充血容量 避免因脫水而增加血液黏度。李曉玉等[5]通過對247 例ICU患者發生DVT分析，結果腦卒中占38.09%，比骨關節手術的36.36%要高，考慮與腦卒中患者長期用脫水劑等因素有關。

2.2.7 觀察患肢血運情況 DVT形成早期主要表現為疼痛和肢體腫脹，測量雙下肢同一部位周徑之差，大于1 cm有臨床意義[22]，應及時報告醫生處理。但報道無癥狀或不典型病例高達50%～80%[23]。

2.3 機械性預防

2.3.1 周期充氣加壓 盧偉杰等[24]研究報道，40 例下肢手術患者單獨使用周期充氣加壓預防下肢手術后DVT，明顯減少其發生率，起到較好的預防效果。2.3.2 足底靜脈泵 在國外，足底靜脈泵已成為外科手術后預防DVT的基本方法，與抗栓藥物聯合應用效果良好[25]。

2.3.3 下肢彈力襪或等級壓力襪 手術后常規使用下肢彈力襪也可有效預防DVT，且費用低，無不良反應。喬敏等[26]對17 例全髖關節置換術，其中3 例雙側全髖關節置換的患者，術后當天即給予20條患肢戴上彈力襪，應用1～2周，結果20條患肢均未發現明顯水腫、脹痛等，無呼吸困難、無咯血等肺栓塞癥狀，無一例死亡。但也有文獻提出了不同的觀點[6]，認為單獨使用彈力襪不能明顯降低DVT的危險性。等級壓力襪不適用于腿部局部情況異常(皮膚炎癥、壞死、近期接受皮膚移植術等)，下肢血管嚴重的動脈硬化。

2.4 藥物性預防 對易發生下肢靜脈血栓的高危患者應預防性應用抗栓藥物，臨床試驗中，抗栓藥物的療效優于非藥物預防措施，如阿斯匹林、小劑量肝素、低分子右旋糖酐等。據中華醫學會“預防骨科大手術后深靜脈血栓形成的專家建議”[27]，低分子肝素應及時、準確、周期性使用，應用于急性期和術后傷員。徐平等[28]報道應用低分子肝素預防髖關節術后下肢深靜脈栓塞有良好效果，因低分子肝素具有抗Xa活性，可抑制體內、體外血栓和動靜脈血栓的形成，但不影響血小板聚集和纖維蛋白原與血小板結合，半衰期長，因此在發揮抗血栓作用時，出血可能性較小。而黃紹賢等[29]則報道丹參注射液與低分子肝素聯合應用，可明顯降低骨科大手術后DTV的發生率，提高預防效果，同時兩藥聯用是安全的，不會增加傷口的出血量。蔡新良等[30]通過對458 例下肢手術高危患者的臨床觀察，術后下肢深靜脈血栓發生率為1.09%，他們的方法是對所有入院患者，在無明顯禁忌的情況下，即給予腸溶阿斯匹林口服，無明顯活動出血的情況下，術后4 h給予低分子肝素鈉常規劑量的一半，手術次日加至常規量，輔以腸溶阿斯匹林口服。

3 展 望

下肢深靜脈血栓形成是臨床上常見的疾病，發生率較高，下肢深靜脈血栓栓子脫落可并發肺栓塞而致命，后期并發下肢深靜脈血栓綜合征，出現下肢疼痛、腫脹、淺靜脈曲張、皮膚改變等，嚴重者將發生靜脈性潰瘍，甚至喪失勞動力。大部分下肢DVT無明顯癥狀，臨床上難以識別。因此，對DVT危險因素、預防護理的研究顯得更為重要。在臨床護理工作中應形成系統規范的分級評估，實行分層次綜合預防，減少DVT的發生。

[1] 曲洪雪.骨科深靜脈血栓形成危險因素及發病機制的研究進展[J].中國矯形外科雜志，2009，17(2)：110-112.

[2] 吳在德.外科學[M].第5版.北京：人民衛生出版社，2000：689.

[3] 鄧明揚，楊景柯，張廣森，等.378例下肢深靜脈血栓形成患者獲得性危險因素分析[J].臨術血液學雜志，2010，23(5)：266-268.

[4] 陳廖斌，顧潔夫，王華，等.足踝主、被動運動對下肢靜脈回流的影響[J].中華骨科雜志，2001，21(3)：146.

[5] 唐孝明，裴福興，沈彬.麻醉對人工全髖置換術后靜脈血栓形成的影響[J].骨與關節損傷雜志，2002，17(3)：201-202.

[6] 李曉玉，張川，曾薇.ICU患者下肢深靜脈血栓形成的原因分析及對策[J].中國現代醫學雜志，2010，20(11)：1708-1710.

[7] 王兵，梁紅鎖，等.伸直位和屈髖屈膝位對兔下肢深靜脈血栓形成影響的比較[J].中國臨床康復，2005(18)：170-171.

[8] 李寧.人工關節置換術后下肢深靜脈血栓形成的預防性護理干預[J].中國實用護理雜志，2010，26(11)：31-32.

[9] 王翠琴，古蘭英，王華，等.高血壓腦出血患者并發深靜脈血栓的原因分析及護理[J].現代臨床護理，2009，8(8)：33-35.

[10] 葛曉霞.惡性腫瘤患者合并深靜脈血栓的預防及護理[J].實用臨床醫藥雜志，2010，14(14)：1-2.

[11] 何生奇，馮利，王芳.惡性腫瘤高凝狀態的防治[J].世界中醫藥，2010，5(1)：53.

[12] 傅桂金.腦外傷患者預防深靜脈血栓的護理[J].吉林醫學，2010，31(2)：251.

[13] 黎介壽.臨床營養支持的發展趨勢[J].腸外與腸內營養，2010，17(1)：1-4.

[14] 丁奇峰，崔公讓，王恩江，等.急性下肢靜脈血栓形成71例病因分析[J].中國中西醫結合外科雜志，2009，15(3)：309-310.

[15] 寧寧，廖燈彬，張澤瓊，等.地震髖部骨折傷員深靜脈血栓的預防[J].中華護理雜志，2009，44(2)：127-128.

[16] 肖署陽，蔡立民.中醫藥防治骨科大手術后深靜脈血栓形成的研究進展[J].新中醫，2010，42(3)：101-103.

[17] 徐娟，莊巧華，付小云.髖部周圍骨折下肢深靜脈栓塞的預防及護理[J].護理實踐與研究，2009，6(24)：41.

[18] 張穎，魏春葉.深靜脈血栓的預防和護理[J].齊魯護理雜志，2005，11(5)：455-456.

[19] 夏志民，彭風云，魯靖，等.高血壓腦出血手術患者下肢深靜脈血栓形成臨床觀察[J].中國實用神經疾病雜志，2010，13(2)：35-37.

[20] 朱秀梅，李琦.29例顱腦損傷深靜脈血栓患者護理對策及原因分析[J].武警醫學院學報，2009，18(2)：146-147.

[21] 湯麗華.血液透析中深靜脈置管純肝素封管的應用[J].實用臨床醫學，2010，11(6)：119-121.

[22] 王樂民.術后深靜脈血栓形成和肺栓塞的防治[J].中華骨科雜志，2005，25(7)：419.

[23] 李志光，何世聰，朱汝新.創傷并發下肢深靜脈栓塞的防治[J].微創醫學，2008，3(6)：639-640.

[24] 盧偉杰，余楠生，林志雄，等.周期性充氣加壓預防下肢手術后深靜脈血栓[J]中國修復重建外科雜志，2000，14(3)：129-131.

[25] 劉莉，王美麗.人工關節置換術深靜脈血栓形成的預防護理[J].河南職工醫學院學報，2008，20(1)：67-68.

[26] 喬敏，成翠香.應用彈力襪預防全髖置換術后下肢深靜脈血栓形成[J].現代護理，2004，10(4)：386.

[27] 邱貴興，戴尅戎，楊慶銘，等.預防骨科大手術后深靜脈血栓形成的專家建議[J].中華骨科雜志，2005，10(25)：10-15.

[28] 徐平，翁琴婷.低分子肝素預防髖關節術后下肢深靜脈栓塞的護理[J].現代中西醫結合雜志，2008，17(12)：1929.

[29] 黃紹賢，李洪韜，譚勇明，等.丹參注射液與低分子肝素聯合使用對髖關節置換術后出血量的影響[J].微創醫學，2010，5(5)：451.

[30] 蔡新良，譚曉珍，施海紅，等.下肢骨折手術高危患者深靜脈血栓形成的預防及護理[J].實用臨床醫學，2009，10(1)：119-120.

2013-06-24

梁映(1962- )，女，副主任護師，廣西桂平市人民醫院護理部，537200。