枕下乙狀竇后入路聽神經瘤切除術的手術配合

吳晨，趙燁，朱玉娣

（江蘇省揚州市第一人民醫院西區醫院手術室，江蘇揚州，225000）

枕下乙狀竇后入路聽神經瘤切除術的手術配合

吳晨，趙燁，朱玉娣

（江蘇省揚州市第一人民醫院西區醫院手術室，江蘇揚州，225000）

目的探討枕下乙狀竇后入路聽神經瘤切除術的手術配合。方法熟悉手術步驟，掌握常用器械及專科器械設備的使用方法，掌握枕下乙狀竇后入路聽神經瘤切除術的配合要點，術前做好充分準備，術中密切配合。結果12例手術順利完成，術中配合滿意，患者術后無嚴重并發癥發生。結論枕下乙狀竇后入路聽神經瘤切除術保留面神經最大，也有機會保存聽力，是理想的手術方法，圍術期密切的護理配合，是提高手術成功率、減少并發癥的保證。

乙狀竇后入路；聽神經瘤切除；手術配合

聽神經瘤是橋小腦角區常見的病變之一，由于橋腦小腦角區重要的結構較多，如腦干、小腦下動脈以及各種重要的顱內神經等，因此聽神經鞘瘤的全切除術難度較大［1］。乙狀竇后入路可通過顱內自然間隙到達橋小腦角區，使腫瘤組織及周圍重要的血管神經被充分暴露在視野中，有利于術中止血和辨別組織，在一定程度上能避免損害面神經功能，是臨床上較為常見的手術方式［2］。本院神經外科2011年12月—2014年5月行枕下乙狀竇后入路聽神經瘤切除術12例，手術過程順利，術中配合滿意，術后患者無嚴重并發癥發生，現將手術護理配合總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2011年12月—2014年5月本院神經外科行枕下乙狀竇后入路聽神經瘤切除術12例，其中男5例，女7例，年齡43～69歲，臨床主要表現為耳鳴或發作性眩暈，一側聽力進行性減退至失聰，進食嗆咳，聲嘶，咽反射消失或減退，同側角膜反射減退或消失，面癱，走路不穩，眼球水平震顫，肢體運動共濟功能失調等。本組患者經CT、核磁共振檢查均明確診斷。

1.2 方法

本組患者均采用乙狀竇后入路聽神經瘤切除術，術中患者取側俯臥位，開顱后充分暴露橫竇至枕骨大孔、乙狀竇至正中線之間的范圍，減壓并剪開硬腦脊膜，使小腦角充分暴露，探查蛛網膜平面，切除腫瘤。

1.3 結果

本組12例乙狀竇后入路聽神經瘤切除術患者，7例腫瘤全切除，3例次全切除，2例行部分切除術，手術時間285～530 min，手術過程均較順利，術中生命體征平穩，檢查無神經損害表現，術后患者無嚴重并發癥。

2 手術配合

2.1 術前準備

患者準備：由于病情復雜、手術步驟多、操作難度大，患者難免會產生緊張、恐懼等心理反應，手術護士應于手術前1 d訪視患者，對其提出的質疑和詢問給予耐心的解釋和疏導，告知患者及家屬隨著診斷、監護儀器及顯微神經外科技術的發展，聽神經瘤手術病死率及術后腦脊液漏、腦膜炎等并發癥的發病率已明顯下降［3］。向患者簡單介紹手術室的環境、手術目的、注意事項以及手術成功的病例，以減輕患者的不良情緒，增強其對手術治療的信心。護士準備：參加術前討論，了解患者病情、術前準備情況、手術步驟以及術中可能出現的意外情況，以做好充分的手術準備工作。術前1 d檢查各種儀器設備性能，使其呈完好備用狀態，備齊手術所需用物。用物準備：除常規開顱器械1套，顯微器械1套、電鉆或銑刀、超聲吸引器（CUSA）、顯微鏡、顱內STROZ內鏡系統1套、電外科設備、2吸引器、骨盆架、拉肩帶等。

2.2 術中配合

巡回護士：遵循國際患者安全目標［4］，實施CHA《2008年患者安全目標》的主要措施，認真做好患者的術前評估，選擇百級凈化手術室，溫度22～25℃，濕度50%～60%，患者進入手術室后，主動與其溝通，建立良好的護患關系。協助麻醉醫生進行動脈穿刺、股靜脈穿刺、全麻插管等。患者全身麻醉后，根據手術腫瘤位置選擇健側臥位，將患者側臥90°后再向患側俯30°左右，肩部平手術床上緣，下頜盡量靠近胸部，以便充分暴露手術野，三釘頭架固定頭部。術中密切關注手術進展情況：①及時供應手術中所需要的物品；②連接好雙極電凝、氣鉆、超聲吸引器（CUSA）；③保持輸液管道通暢，準確記錄患者出入液量，正確評估出血量，及時備血、輸血；④根據手術進程及時調節雙極電凝輸出功率，取下骨瓣后功率調整為10～12 w，切開腦膜后調整為6～8 w；⑤術中使用超聲吸引刀（CAUS）時，正確調整功率大小，保持沖洗與吸引的通暢；⑥做好動脈血氣分析。術畢包扎傷口，注意保暖。對躁動者采取適當約束，安全、平穩地將患者送回病房，并與病區護士進行規范交接［5］。器械護士配合：熟悉手術步驟，提前30 min洗手上臺，協助醫生消毒、鋪無菌單，取耳后橫竇縱向切口，切開各層軟組織并剝離，連接好氣鉆，鉆開橢圓形骨窗，遞骨蠟封閉板障。顯微操作：“Y”型切開硬腦膜，遞圓針4-0絲線懸吊暴露視野，切開枕大池蛛網膜緩釋腦脊液，腦組織塌陷后掀起硬膜瓣，后牽小腦半球，探查橋小腦角，判斷腫瘤形狀、大小、質地、血供，備好小號腦棉隔離保護顱神經，自淺入深分離腫瘤外側，用超聲吸引刀（CAUS）自淺入深吸空瘤體，擴大操作空間，繼續自淺入深、自內向外分離腫瘤包膜，顯露面聽神經，最后用圈型刮匙刮除突入內聽道內的瘤體，將速節絲分成若干小塊敷壓片刻止血。與巡回護士共同清點器械敷料無誤后用3 -0絲線縫合硬腦膜，逐層縫合切口各層。

3 護理要點

3.1 認真執行查對制度

以《手術安全核查表》為依據，于麻醉實施前、手術開始前、患者離開手術室前3個關鍵時間核查患者基本信息、明確手術部位、手術方式、體位正確、儀器設備核查、用物準備情況等，及時發現安全隱患，為手術的順利進行保駕護航。《手術安全核查表》是確保手術安全的有效工具［6］。

3.2 正確安置手術體位

這是手術成功的關鍵，因此手術室護士要掌握側俯臥位的安置方法，翻轉患者時步調一致，翻身側臥后腋下墊軟枕，防止臂叢神經損傷。手術床上采用硅膠軟墊，以減少受壓肩部的壓力。硅膠軟墊的膠體柔軟，具有很好的均壓作用［7］。將手術床調整為頭高腳低位，抬高上半身15～20°，有利于顱內靜脈的回流，可起到控制顱內壓的作用，防止硬腦膜剪開后急性小腦膨出［8］。

3.3 預防壓瘡發生

據報道［9］，神經外科手術患者是壓瘡的高危人群，尤其手術體位是側臥位時發生壓瘡的幾率最大。手術時間超過2.5 h是壓瘡發生的危險因素，超過4 h患者的壓瘡發生率為21.2%［10］。本組12例乙狀竇后入路聽神經瘤切除術患者，手術時間長達285～530 min，圍術期發生壓瘡的風險也增大。應用Braden危險評估表（Braden scale評分表）［11］，在術前訪視中對手術患者從營養、移動力、潮濕、摩擦力、剪切力以及感覺等方面進行全面評估。手術中應將手術室的溫度控制在22～25℃，使用棉被、毛毯等遮蓋物保持患者的體溫。術中在不影響手術的情況下，每小時交替調節手術床左傾、右傾、頭低腳高、頭高腳低10～15［12］。

3.4 嚴格遵循無菌技術原則枕下乙狀竇后入路聽神經瘤切除術手術時間長，本組手術時間最長達530 min，將患者安置于百級層流手術間，備齊用物，術中盡量減少人員走動。安裝顯微鏡套時，雙人合作，發現手套污染或鏡套有破損，應立即更換。手術開始前30 min預防性使用抗生素，如果手術時長超過3 h或者術中出血量超過1 500 mL時，術中應追加使用抗生素，以預防感染。

3.5 默契的手術配合本院采用設置神經外科專科護士配合模式，設置專科組長1名、專科護士2名、輪轉組員2名，熟悉聽神經瘤的解剖部位，熟悉手術步驟及醫生的操作習慣。專科護士制度有力地保證了和諧的醫患關系，手術室護理人員可以有時間和精力接受并學習前沿知識，提高自身業務水平，從而也提高了整體的護理水平［13］。手術大部分是在顯微鏡下操作，故應了解顯微鏡使用方法。術中使用超聲吸引刀（CAUS）時，正確連接各管路，準確調節功率大小，提高手術配合質量。超聲吸引刀（CAUS）使用每隔10～15 min時，把刀頭浸在水中踩腳踏并輕輕抖動，把刀頭里的組織和血塊沖出，以免堵塞［14］。

3.6 加強細節管理手術室細節護理是指在護理過程中為患者提供細節化、人性化的服務，細節護理決定著手術的成敗，在手術室工作中意義重大［15］。細節是提高護理質量的基礎，手術配合中加強細化服務，比如腋下的軟墊根據患者的年齡與體型合理選擇，高度以手臂外側與手術床無壓迫為宜，注意受壓部位皮膚的保護。腋下軟墊高度不適合，頭部和身體重量將壓迫臂叢神經，時間長即可引起臂叢神經損傷［16］。全麻手術時，由于麻醉藥物的肌松作用，會使眼瞼松弛，消除正常的機械性的眼瞼閉合，導致閉合不全，患者術后容易出現畏光、流淚、角膜干燥等角膜炎癥狀［17］。眼睛可以涂紅霉素眼膏，貼眼睛保護膜，以防止角膜損傷。術中注意保暖，血液制品放入溫箱復溫后再給患者輸入。手術過程中不能觸碰手術者，防止損傷腦組織及神經血管，術中需要調節手術床時，手術者應先暫停操作，防止誤傷。

［1］Lu J.Removal of large acoustic neurom a via suboccipi-toretrosigm oid approach and the skill of preserve of facial nerves and acoustic nerve［J］.Suzhou University Journal of Medical Science，2009，29（6）：1220.

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Operative cooperation of acoustic neuromas resection of suboccipital sigmoid sinus approach

WU Chen，ZHAO Ye，ZHU Yudi
（Operation Room，Western Hospital of Yangzhou First People′s Hospital，Yangzhou，Jiangsu，225000）

Objective To investigate operative cooperation of acoustic neuromas resection of suboccipital sigmoid sinus approach.Results Familiar with operation steps，grasping the method of using common equipments and specialized equipment，mastering the cooperative points of suboccipital sigmoid approach of neuromas resection，sufficient preoperative preparation，close cooperation during operation were the key to the success of the operation.Results 12 patients were successful operated，intraoperative cooperation was satisfactory and severe complications didn′t occurred after the operation.Conclusion neuromas resection of suboccipital sigmoid sinus approach is the ideal method to preserve facial nerve and save hearing.Meanwhile，preoperative nursing improves the success rate of operation and reduces the complications.

sigmoid sinus approach；acoustic neuroma；operative cooperation

R 473.6

A

1672-2353（2014）22-058-03

10.7619／jcmp.201422018

2014-06-15