手部高壓注射傷的觀察護(hù)理

劉藝

（江蘇省蘇北人民醫(yī)院手外科，江蘇揚(yáng)州，225001）

手部高壓注射傷的觀察護(hù)理

劉藝

（江蘇省蘇北人民醫(yī)院手外科，江蘇揚(yáng)州，225001）

手部；高壓注射傷；觀察；護(hù)理

手部高壓注射傷（HPII）是急診科少見(jiàn)的特殊病癥，通常是由工作中使用高壓或液壓噴槍不慎將水或化學(xué)試劑經(jīng)2000～10000 psi的壓力瞬間注入手部而引起［1］。據(jù)報(bào)道HPII的發(fā)病率占所有手外傷的1／600［2］，由于其皮膚傷口細(xì)小、局部組織輕微腫脹疼痛，容易被醫(yī)生和患者忽視，從而治療不當(dāng)導(dǎo)致嚴(yán)重后果甚至截指，因此對(duì)HPII的觀察護(hù)理非常重要。本研究收集2010年6月—2014年5月來(lái)本院就診的HPII患者病例并回顧分析相關(guān)臨床觀察護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組共手部HPII患者13例，男12例，女1例，平均年齡38歲。9例患者為左手受傷，4例患者為右手受傷，其中拇指2例、食指4例、中指3例、手掌3例、手臂1例。注入物：油漆傷6例，機(jī)油3例，工業(yè)油4例。就診時(shí)間為傷后1～10 h。

1.2 臨床表現(xiàn)

患者的外在創(chuàng)口大小為0.3～3 cm，受傷部位有明顯的疼痛腫脹感，傷口局部皮膚的張力及溫度增高，傷指活動(dòng)受限。術(shù)前常規(guī)患側(cè)手部X線檢查顯示創(chuàng)口組織內(nèi)有大量致密物質(zhì)成團(tuán)分布并有擴(kuò)散趨勢(shì)，周?chē)浗M織腫脹壞死。

1.3 治療

所有患者均在臂叢麻醉下行止血帶止血，并進(jìn)行清創(chuàng)手術(shù)。手指掌側(cè)做Bruner切口或手掌掌側(cè)做“S”形切口，充分暴露被污染的組織，反復(fù)用過(guò)氧化氫及生理鹽水沖洗創(chuàng)口并盡量清除污染物及壞死組織。血管、神經(jīng)部位要切開(kāi)減壓并在顯微鏡下清創(chuàng)，已經(jīng)栓塞的血管必要時(shí)要橋接吻合，增強(qiáng)血液供應(yīng)。經(jīng)多次沖洗引流，創(chuàng)口無(wú)污染后可進(jìn)行縫合、植皮或皮瓣修復(fù)手術(shù)［3-4］。

1.4 結(jié)果

本組11例患者傷口縫合一期愈合，2例行游離皮瓣覆蓋創(chuàng)面愈合。所有患者手術(shù)后隨訪1～1.5年，手指外形良好，屈伸功能良好，全部回歸工作崗位。根據(jù)TAM功能評(píng)價(jià)法評(píng)定［5-6］，本組手術(shù)后功能恢復(fù)優(yōu)者9例，良好4例。

2 護(hù)理

2.1 密切觀察判斷病情

由于皮膚創(chuàng)口小，初期僅局部組織輕微疼痛和腫脹，手部HPII并不容易引起患者與醫(yī)生的重視，從而易導(dǎo)致就診不及時(shí)或誤診、漏診［7］。然而高壓注射會(huì)損傷皮下組織，同時(shí)注入物對(duì)機(jī)體也有不同的毒性，治療不及時(shí)會(huì)有截指的危險(xiǎn)，因此臨床醫(yī)師就診時(shí)應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，了解受傷原因。患者在受傷初期最明顯的特征是水腫，疼痛感不強(qiáng)，傷后4～6 h，疼痛加劇，隨后會(huì)出現(xiàn)組織壞死、肌腱粘連纖維化及局部血液循環(huán)障礙等。另外受傷部位有時(shí)會(huì)有少量注入液體黏附，仔細(xì)觀察傷口有助于臨床診斷。在手術(shù)前，通過(guò)X線檢查注射物的擴(kuò)散范圍，可以為清創(chuàng)減壓范圍提供依據(jù)。

2.2 心理護(hù)理

由于手部HPII病情復(fù)雜、注射物毒性大，會(huì)對(duì)患者造成嚴(yán)重的心理創(chuàng)傷。一方面患者會(huì)擔(dān)心手部致殘或者截肢；另一方面由于清創(chuàng)手術(shù)反復(fù)多次、住院時(shí)間長(zhǎng)、治療費(fèi)用貴，患者往往會(huì)出現(xiàn)煩躁、焦慮等負(fù)面情緒。因此，醫(yī)護(hù)人員要多與患者及其家屬溝通，幫助患者科學(xué)正確地了解自己的病情、積極配合醫(yī)院的治療，重塑患者的信心。

2.3 術(shù)前準(zhǔn)備

由于注射物毒性大，在組織內(nèi)吸收擴(kuò)散會(huì)引起發(fā)熱、白細(xì)胞增多甚至肝腎功能損傷，因此手術(shù)前要觀察患者神智是否清醒、有無(wú)過(guò)敏或毒性反應(yīng)、有無(wú)不適感，并進(jìn)行血常規(guī)和肝腎功能檢查。

2.4 術(shù)中觀察護(hù)理

在清創(chuàng)過(guò)程中，護(hù)士要對(duì)患者焦慮緊張的情緒進(jìn)行安撫開(kāi)導(dǎo)，分散患者的注意力、減輕患者的心理不適感，并密切觀察患者的身體狀況，如患者有面色蒼白、脈搏變?nèi)醯劝Y狀時(shí)應(yīng)立刻告訴醫(yī)生。

2.5 術(shù)后護(hù)理

2.5.1 傷口護(hù)理：術(shù)后可根據(jù)滲出物的多少來(lái)?yè)Q藥，頻繁換藥不利于肉芽組織的生成，進(jìn)而影響創(chuàng)面的愈合，一般換藥間隔為2～3 d［8］。換藥時(shí)要用0.3%過(guò)氧化氫、0.9%生理鹽水沖洗干凈，清除創(chuàng)口內(nèi)的積血。必要時(shí)可在傷口內(nèi)放置引流條，以排出殘余注射物、防止傷口積血。密切觀察傷口周?chē)鷿B出液量和出血情況，如果出血過(guò)快則有可能是活動(dòng)性出血，要立即通知醫(yī)師。注意觀察手術(shù)后肢體腫脹程度、皮膚紅腫延伸范圍，必要時(shí)可進(jìn)行切開(kāi)減張，以防血液循環(huán)障礙。

2.5.2 預(yù)防傷口感染：術(shù)后可根據(jù)污染情況和清創(chuàng)過(guò)程，給予廣譜抗生素和活血化瘀消腫藥物治療，并注射破傷風(fēng)抗毒素。病房要定期通風(fēng)消毒，醫(yī)護(hù)人員各項(xiàng)操作要嚴(yán)格注重?zé)o菌原則，避免患者傷口感染。

2.5.3 傷手功能鍛煉：多數(shù)學(xué)者認(rèn)為術(shù)后應(yīng)盡早進(jìn)行系統(tǒng)性功能鍛煉，有助于組織水腫消退、預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬和纖維性攣縮［3］。本組患者手術(shù)48 h后便在康復(fù)治療師的指導(dǎo)下用健手輕輕活動(dòng)患指，此階段進(jìn)行被動(dòng)鍛煉。3周后進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)，逐步開(kāi)始主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。4周以后可進(jìn)行主動(dòng)伸屈運(yùn)動(dòng)，伸屈、外展、內(nèi)收、旋轉(zhuǎn)，并逐漸增加力量和幅度。鍛煉過(guò)程要循序漸進(jìn)，不能讓患者產(chǎn)生疲勞抵觸感，如果傷口有不同程度的疼痛感，可適當(dāng)給予止痛藥。

［1］Lewis H G，Clarke P，Kneafsey B，et al.A 10-year review of high-pressureinjection injuries to the hand［J］.The Journal of Hand Surgery：British&European Volume，1998，23（4）：479.

［2］Luber K T，Rehm JP，F(xiàn)reeland A E.High-pressure injection injuries of the hand［J］.Orthopedics，2005，28（2）：129.

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［4］孫衍峰，王冠天，盧立春，等.嚴(yán)格清創(chuàng)聯(lián)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療手部高壓注射傷6例臨床觀察［J］.吉林大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2013，39（1）：69.

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［7］戴云月，陳宏，李文東，等.手部高壓注射傷觀察與護(hù)理［J］.現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2010，22（3）：348.

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1672-2353（2014）22-171-02

10.7619／jcmp.201422064

2014-06-29