食管癌術后吻合口瘺的特點及防治對策

陳 泉, 王鵬程, 賈衛光, 鄭一鳴, 盧開進

(江蘇省泰州人民醫院 胸心外科, 江蘇 泰州, 225300)

食管癌的外科治療在我國已有70余年歷史和經驗，隨著麻醉、手術技巧、器械和圍手術期監護技術的不斷提高，手術并發癥發生率和死亡率正逐步降低。雖然通過使用食管吻合器、閉合器、超聲刀和胸腔鏡等器械，使得手術時間縮短，創傷減輕，但吻合口瘺仍是食管癌切除術后最常見、最嚴重且不可避免的并發癥，且呈現出一些新的特點。近年來，作者經過不斷學習和總結，食管癌術后吻合口瘺發生率明顯下降[1-2]。經統計, 2003年10月—2013年10月本院共完成各類型食管癌切除術2572例，發生吻合口瘺21例，發生率約0.82%, 其中晚期吻合口瘺19例，早期吻合口瘺2例，經治療轉歸良好19例，死亡2例。現報道如下。

1 臨床資料

本組21例中男16例，女5例，年齡52～78歲，平均66歲。其中6例術前曾行輔助化療, 1例曾行半量放射治療，2例合并有糖尿病。全組經左胸后外側切口手術行胸頂吻合17例，右胸-上腹部二切口手術行胸頂吻合2例，左胸-左頸二切口手術行頸部吻合2例。全組均采用一次性圓形吻合器機械吻合。

術后2～21 d發現吻合口瘺，均行食管碘油造影確診。臨床表現：全組都有不同程度的發熱、心率增快，呼吸急促13例，胸痛10例，呼吸衰竭4例。

本組2例患者術后48 h內自胸腔引流管引出消化液樣液體，明確為早期瘺。進胸探查見吻合口閉合釘脫落，吻合口無明顯水腫，周圍組織炎癥反應較輕，以3-0可吸收縫線重新閉合咧開的吻合口，并游離大網膜覆蓋于吻合口處。徹底清除胸內炎性壞死組織，反復沖洗胸腔，放置胸腔引流管，術后加強抗感染及營養支持。

19例非手術治療患者均采取“三管法”進行治療[3]。繼續保留胃管，根據CT所見放置胸管或介入下通過導絲置細管于瘺口處，通過負壓吸引減少消化液對瘺口的刺激。充分引流，可適當以滅滴靈等抗菌溶液行胸腔沖洗，減少胸腔感染的程度。盡一切努力保證患者腸內營養，十二指腸營養管或空腸造瘺管內注入高能流質。已拔除營養管的患者，重新在介入下放置十二指腸營養管，注意盡可能置入十二指腸遠端，以減少腸內營養時的返流物對瘺口的刺激。

結果: 19例治愈出院，2例死亡。其中2次手術治愈2例(100%), 非手術治療治愈時間25～152 d, 死亡2例(9.5%), 均死于無法控制的感染及呼吸衰竭。

2 討 論

2.1 瘺的分期

食管癌術后任一階段，食管與代食管空腔臟器如胃、空腸、結腸等的吻合口外溢出消化道內容物都稱為食管癌術后吻合口瘺。術后48 h內為“早期瘺”，超過48 h的為“中、晚期瘺”。早期瘺多與吻合技術及操作失誤有關，中晚期瘺系吻合口愈合不良或局部感染所致。

2.2 瘺的因素

① 貧血及低蛋白血癥。如術前及術后未能糾正，即會因蛋白原料不足，導致吻合口愈合不良，發生吻合口瘺; ② 合并糖尿病，如未能良好控制血糖，可影響吻合口愈合; ③ 吻合口存在張力及血運障礙，吻合技術缺陷。吻合口邊緣對合不良，縫線縫釘過緊、過松或滑脫，縫線距吻合口切緣太近，吻合口有張力等為吻合口瘺發生的機械性因素; ④ 吻合口及吻合口周圍組織局部感染，多與術畢未充分沖洗胸腔或預防感染措施不足有關。

2.3 瘺的預防

所有準備行食管癌手術的病人均應進行充分呼吸道、消化道準備，訓練其主動咳嗽、排痰的能力，以減少術后胸腔感染及吻合口感染可能。根據血常規、生化檢查結果，糾正貧血、低蛋白血癥，注意患者有無合并肝功能不全。對于白蛋白及前白蛋白低的患者，術前即輸注人血白蛋白。糖尿病患者至少術前3 d停用口服降糖藥，根據血糖監測結果改用普通胰島素皮下注射，控制血糖至10 mmol/L以下。

由于食管本身缺乏漿膜層這一影響吻合口愈合天然因素的客觀存在，食管癌手術無論采取何種手術方式，均應注意保持吻合口無張力。手術過程中，在最大限度切除腫瘤的前提下，應注意保證吻合口的血供，食管近側端不宜剝離過長。首先，應充分熟悉吻合器的性能及使用方法。荷包縫合時，注意不能過松，正確選擇吻合部位及吻合器型號，置入釘座前，用卵圓鉗適度擴張食管內徑，避免因吻合器口徑過大撕裂食管。擊發前，注意對合線光滑，避免粘膜組織嵌塞或回縮，對食管粘膜可疑缺失處可間斷縫合。檢查鄰近其他組織，防止夾入吻合口。擊發時，切割要快，終末加壓使縫釘成“B”型，爭取一次成功。擊發后，注意觀察上下切緣、組織環的完整性。吻合口周圍根據個人習慣3-0可吸收縫線間斷或連續全層加強。吻合口只要無張力，切緣、組織環無疑問，并不需要強調用大網膜常規填塞覆蓋吻合口。以免術后發生吻合口瘺后局部引流不暢，導致瘺口持續浸泡在消化液中造成持續感染難以愈合[4]。分離胃時，避免粗暴牽拉，減少血腫，注意避免損傷血管弓、胃右動脈及胃網膜右動脈。我們習慣用直線切割縫合器將胃打成細管狀，切除賁門部和部分小彎側胃組織，減少了無效供血區，在最大限度保留血供的同時，能使得大彎側胃組織血流明顯增加，保障了吻合口無張力的順利愈合[5]。術中常規引導麻醉師放置胃管及十二指腸營養管, Iver-Lewis手術方式時常規留置空腸造瘺管。術畢注意胸腔沖洗，減少胸腔感染可能，重點沖洗吻合口附近術野。除常規放置胸管外，留置1根細硅膠引流管至吻合口附近，接負壓球，以減少吻合口周圍液體聚積，降低吻合口感染導致愈合不良可能。關胸前囑麻醉師充分膨肺，避免肺不張。完整張開的肺可減少吻合口張力，促進粘連，即便發生吻合口瘺，也能使瘺出液較為局限。留置縱膈引流管預防吻合口瘺近年來引起同行重視，并在臨床上廣泛應用[6]。

有研究表明胰島素水平波動太大，可增加吻合口愈合不良概率。高齡及糖尿病患者，均可使用部分混合糖電解質溶液，減少葡萄糖溶液使用，從而減少患者體內胰島素水平及血糖波動。糖尿病患者術后皮下注射或靜脈泵注普通胰島素，控制血糖在6～10 mmol/L之間。術后避免應用大量腎上腺皮質激素。根據患者情況靜滴人血白蛋白促進吻合口愈合。保持胃管通暢，避免胸腔胃過度膨脹，減少吻合口張力。使用商品化腸內營養液及自備流質行早期腸內營養，輔以部分腸外營養，較為經濟地保證了患者術后機體處于正氮平衡狀態。作者主張食管癌患者術后7天甚至更晚時間經口進流質，無癥狀2天以上才逐步拔除胃管及營養管。根據術前痰培養結果應用抗生素，預防胸腔感染，鼓勵患者主動咳嗽排痰，早期下床活動，減少肺不張的發生。

2.4 瘺的診斷

吻合口瘺一般不難診斷，隨著手術的標準化及采用進口吻合器后，吻合口瘺發生時間通常很晚，均在術后10 d以上，最長者甚至術后20 d出現吻合口瘺。這些患者中毒癥狀初期并不典型，可能僅為吻合口愈合不良或小瘺，再加上手術醫生總會回避吻合口瘺，有時診斷并不那么及時。以往的高熱及嚴重呼吸困難等典型體征已很難見到，臨床上通常表現為低熱，再逐漸增高。我們的經驗是:隨著手術熟練度的提升，手術標準化，規范化，由于手術操作本身導致的“早期吻合口瘺”越來越少，食管癌術后應更加重視“中、晚期吻合口瘺”，不管術后多長時間，只要患者出現發熱，不能用其他因素解釋，即應考慮吻合口瘺可能，行胸部X線或CT平掃檢查發現包裹性胸腔積液，行胸穿抽出消化液樣液體基本可確診為吻合口瘺。

2.5 瘺的治療

所有疑似或確診為吻合口瘺的患者應立即禁食。術后48 h內的早期瘺，多與手術因素有關，因為此時胸腔感染一般不太嚴重，應積極手術治療。術中根據瘺口情況，行瘺口修補，或頸部重新吻合。術畢關胸前注意多次沖洗胸腔。

對于中晚期瘺患者，因此時胸腔感染較重，建議仍采取經典的“三管法”治療。通過放置胸腔閉式引流管、胃腸減壓、經鼻十二指腸營養管或空腸

造瘺管內注入高能流質，絕大多數患者可治愈。由于晚期瘺多在術后一段時間內發生，此時胸膜腔內已有粘連,分隔，縱膈和胸腔被消化液、膿液直接侵蝕、污染，加重了感染中毒癥狀，單靠一根胸腔閉式引流管有時很難將胸腔內病灶徹底引流干凈，特別是縱隔和吻合口周圍的感染病灶，胸腔引流會有盲區。近年來我們在介入科協助下采用經鼻和瘺口置管，將引流管完全置入到膿腔之中，通過持續低壓負壓吸引，將瘺口周圍的唾液、消化液、膿液等及時吸出，可達到徹底引流，縮短療程目的。對瘺口周圍的包裹性膿腫和縱膈膿腫，可逐漸縮小膿腔，加速竇道閉合，促進吻合口瘺早日愈合[7]。營養支持是各期吻合口瘺治療的基礎。應盡可能早的保證充分的腸內營養，可有效預防菌群失調，保證患者機體處于正氮平衡狀態，加快瘺口愈合。如胸腔感染嚴重，合并膿毒血癥，應根據胸腔積液及血培養結果選用敏感抗生素，同時避免長時間應用抗生素，預防二重感染。非手術治療瘺口愈合時間較長，應多與患者溝通，鼓勵其適當鍛煉，增加繼續堅持治療的信心。

[1]林之楓. 食管癌術后胃食管吻合口瘺的診治體會[J]. 海南醫學, 2011, 24(22): 68.

[2]束余聲. 經頸胸腹三切口手術治療食管癌2162例圍術期并發癥分析[J]. 實用臨床醫藥雜志, 2012, 16(13): 107.

[3]王啟斌. 三管法治療胸內食管胃吻合口瘺[J]. 中華胸心血管外科雜志, 2000, 16(5): 319.

[4]劉奎. 食管吻合口瘺診療進展[J]. 醫學綜述, 2012, 18(8): 1192.

[5]鄭一鳴, 王鵬程. 細管狀胃代食管術加術后禁食預防食管胃吻合口瘺臨床分析[J]. 成都醫學院學報, 2012, 7(4): 588.

[6]何榮琦. 縱隔引流管對食管癌術后吻合口瘺、心肺并發癥的臨床意義[J]. 臨床和實驗醫學雜志, 2012, 23: 1867.

[7]陳建. 經鼻雙置管法治療胸內食管胃吻合口瘺的臨床研究[J]. 中國現代醫學雜志, 2013, 27(90): 74.