雙鋼板治療脛骨平臺粉碎性骨折的臨床研究

劉 俊, 劉錦波, 王生介, 惲常軍,朱建國, 石 巖, 吳俊義

(1. 蘇州大學附屬第三醫院, 江蘇 常州, 213000;2. 江蘇省常州第一人民醫院, 江蘇 常州, 213000;3. 江蘇省常州市武進人民醫院 骨科, 江蘇 常州, 213000)

脛骨平臺粉碎性骨折在膝關節的損傷中較為常見，尤其是車禍、運動傷、墜落傷造成的此類骨折時有發生。自2008年6月—2011年6月，作者所在醫院根據軟組織損傷的程度采用雙鋼板內固定加手術治療的脛骨平臺粉碎性骨折19例，并對其臨床療效進行系統的分析，深入探討雙鋼板治療脛骨平臺粉碎性骨折的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究共采集到19例病例均取自2008年6月—2011年6月常州市武進人民醫院骨科住院患者，其中男11例，女8例；年齡22～59歲，平均46.5歲。主要致傷原因：交通車禍12例，高處墜落4例，重物砸傷2例子，摔傷1例。按Schatzker分型[1]: Ⅳ型5例，Ⅴ例13例、Ⅵ型1例。患者均首次就診，即新鮮骨折患者，在傷后平均1周左右待患處腫脹消退后接受了手術治療。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備: 19例患者急診入院后均予以抬高患肢， 并采取消腫治療，局部冷敷降溫。待患處腫脹消退，皮膚開始出現皺紋時方可進行手術，一般為傷后1周左右。術前詳細詢問患者病史，進行術前常規檢查，全面評估患者全身健康狀況，對有嚴重內科疾病患者術前進行對癥治療。對19例患者行膝關節X線片與CT三維重建檢查，對11例懷疑較差韌帶或半月板損傷患肢行MRI檢查。

1.2.2 手術方法：手術均是在硬膜外阻滯麻醉或全麻情況下進行，患者取平臥外，患肢大腿上1/3處用氣囊止血帶，常規消毒鋪巾[2]。采用膝關節前外側或后內側切口做半月板下方切開顯露關節，內外側切口不應在深筋膜層做過多剝離，嚴格行骨膜下剝離，注意保護避免損傷血管及神經，吸去關節腔內積血，清除關節腔內的血塊和碎骨片，仔細探查骨折及韌帶損傷情況。修復交叉韌帶、半月板或側副韌帶的合并損傷。脛骨平臺V、VI型骨折粉碎嚴重，穩定性差，將粉碎骨折塊復位，塌陷關節面撬起，支撐撬起軟骨關節面，將骨折塊解剖復位，使脛骨關節面盡可能恢復平整。用克氏針在軟骨下面作臨時固定，在軟骨面下松質骨缺損處植骨，將T型支撐接骨板預彎塑形后放置脛骨內側髁部，外側使用小的抗滑動鋼板固定，不剝離骨膜，T端擰入松質骨螺釘，柄端用密質骨螺釘固定[2]。術中確認關節面復位滿意、固定牢固后，復原髕韌帶，外側切口置引流管，逐層縫合，最后用無菌紗布包扎。

1.2.3 術后處理：術后2～3 d拔除引流管，常規使用抗生素5～7 d。術后3 d逐步墊高膝關節進行踝關節屈伸活動及股四頭肌等張肌力收縮功能鍛煉；術后3～5 d開始膝關節不負重屈曲活動，必要的情況下借用CPM機行下肢功能鍛煉(半月板及副韌帶損傷者的石膏管形外固定時間需延長2周后才可以進行膝關節屈伸鍛煉)；術后2周左右膝關節能屈曲至90°, 6～8周后逐漸進行負重練習, 12周后拄雙拐負重行行走。

2 結 果

本研究中的19例患者在術前及術后均拍攝膝關節正、側位X片。在患者術后1～36個月內通過門診、電話等方式進行臨床跟蹤回訪，對獲得的病歷資料、影像學檢查、膝關節功能恢復評定情況等資料進行總結和分析。按照Rasmussen標準對病例術后的膝關節功能療效進行判定，評價結果：Schatzker分型Ⅳ型5例，優2例，良2例，可1例，優良率80%；Ⅴ13例，優5例，良6例，可12例，優良率84.60%；Ⅵ型1例，良。

3 討 論

3.1 脛骨平臺骨折的生物力學特征

脛骨平臺主要由松質骨所構成，骨的支撐力相對較弱，所以受到外力擠壓、撞擊時比較容易造成骨折和塌陷。由于內側平臺較外側平臺相對比較堅強，而且受傷時多為膝外翻位，所以說外側平臺骨折發生率明顯高于內側平臺骨折。當膝關節處于完全伸直位時，股骨內踝和內側平臺的兩關節面內緣仍相互對齊，因股骨外側踝前部較窄，外側平臺的關節面外緣與股骨外踝沒有接觸，所以外側平臺骨折大多數為粉碎性并伴關節面的塌陷。多數情況下，內側平臺骨折往往需要較大的沖擊力，往往會伴有外側平臺的骨折，甚至會有膝關節周圍其他骨結構或支持結構的損傷[4]，因此內側平臺骨折對固定提出了更高的要求。

3.2 脛骨平臺骨折的主要分類方法

脛骨平臺骨折是常見的關節內骨折,骨折的類型不同,其治療方法及結果也不相同，可以說對脛骨平臺骨折進行分型是手術計劃的一個關鍵，往往根據X線、CT及三維重建就能夠很好辨別骨折類型。脛骨平臺骨折分類多種多樣，臨床上應用最廣的是AO分型和Shatzker分型。AO分型內容詳盡, 既提示了骨折的嚴重性以及粉碎程度，又提示手術的難易程度和預后情況，有利于研究資料的積累，一般多在研究領域使用。Shatzker分型法相對來說簡單明了，一般情況下從X線片上就能夠看出來，而且針對每一種類型都有相對明確的手術方式，臨床實用性相對較強，適合作為術前診斷，明確骨折基本情況，制定治療的方案。因此，本研究采用Shatzker分型方法。

3.3 脛骨平臺粉碎性骨折的植骨選擇

由于平臺面的塌陷或松質骨壓縮會導致復位后的骨缺損，出現術后再次塌陷后果，因此有必要進行填充性植骨。目前，常用植骨材料有自體骨、同種異體骨及人工骨三類，均可獲得滿意的支撐作用。自體骨強度高、一般不會出現排斥反應，而人工骨[5]生物相容性不穩定，可能會出現排斥反應，因此本研究首選自體骨移植，但考慮到自體骨源不足或患者不接受自體取骨時，也可選用同種異體骨或人工骨。在選擇人工骨時，為降低排斥反應發生，均需在滲出液培養下無菌生長。為了避免術后活動時出現植骨塊脫落，植骨必須進行壓實。

3.4 術后膝關節的功能康復鍛煉

脛骨平臺粉碎性骨折屬于關節內的骨折，一定意義說外固定時間久、晚負重可以減少術后平臺高度再丟失的發生率，但長期不負重就可能導致患者的關節僵硬、肌失用性萎縮，后期還可能會出現膝關節創傷性關節炎等后遺癥，因此患者在術后對膝關節的功能恢復訓練應早活動、晚負重。在術后的隨訪中發現，患者術后的膝關節主動鍛煉的依從性都比較差，往往需要CPM 的輔助。術后CPM的應用，可增加關節軟骨的營養和代謝活動，加速關節軟骨和關節周圍組織的損傷修復，刺激具有雙重分化能力的細胞向關節軟骨轉化，緩解關節損傷或術后引起的疼痛。術后肢體活動角度從30°開始，以每天增加10°的速度，最大可逐漸增加到90°，每天使用CPM機時間不少于4 h。合并內、外側韌帶損傷者，CPM仍可使用，但活動范圍不應超過60°; 通常情況下，術后2周要求左右膝關節能屈曲至90°，6～8周后逐漸進行負重練習, 3個月后拄雙拐負重行行走。

[1]于吉文, 劉建, 何維棟, 等. 根據CT掃描及三維重建改良脛骨平臺骨折的Shatzker分型[J]. 實用骨科雜志, 2011, 17(1): 28.

[2]羅從風, 陳云豐. 改良雙鋼板法治療復雜脛骨平臺骨折[J]. 中華骨科雜志, 2004, 24(6): 326.

[3]孟和, 周濤. 脛骨平臺骨折26例手術治療體會[J]. 安徽醫學, 2010, 31(4): 362.

[4]張殿英, 付中國, 姜保國.AO技術治療脛骨平臺骨折療效探討[J].中國矯形外科雜志, 2001, 8: 253.

[5]胥少汀, 葛寶豐, 徐印坎. 實用骨科學[M]. 2版. 北京: 人民軍醫出版社, 1999: 1942.