腹部手術后腹腔出血的臨床診治

崔海潮, 邊明星

(江蘇省阜寧縣人民醫(yī)院 普外一科, 江蘇 阜寧, 224400)

近年來，腹部手術后腹腔出血在臨床并不少見，發(fā)生率約為0.68%[1], 若不及時采取有效措施，可能導致失血性休克甚至死亡等嚴重后果[2]。作者回顧性分析2005年1月—2013年1月7例腹部手術后24 h內(nèi)腹腔內(nèi)出血超過500 mL的患者的臨床資料，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

7例患者中男4例，女3例，年齡20～75歲，平均52.3歲；4例肝炎后肝硬化、門靜脈高壓癥者行脾切除+賁門周圍血管離斷術, 1例外傷性脾破裂者行脾切除術, 1例行胃癌根治術, 1例胰頭癌者行胰—十二指腸切除術。7例患者均在24 h內(nèi)明確診斷，其中出現(xiàn)休克2例，腹腔引流管活動性出血2例，腹脹及直腸刺激癥狀1例，同時出現(xiàn)以上兩種情況2例。

2 結 果

1例患者腹腔引流量不多，給予保守治療，經(jīng)積極輸血、止血、擴容等處理后出血漸止，最終總引流量約600 mL; 1例患者凝血功能極差，且患者家屬拒絕再次手術，行保守治療，最終出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)死亡。

5例患者在積極擴容、補液后，急診再次開腹手術，術中探查見總出血量在500～2 000 mL, 其中創(chuàng)面廣泛滲血3例，予重新縫扎創(chuàng)面，并予“生物蛋白膠”涂抹創(chuàng)面；小血管出血1例，予以重新結扎；原因不明1例，予以腹腔沖洗、引流。所有患者皆康復出院。

3 討 論

關于“腹部手術后腹腔出血”的臨床概念，目前尚無統(tǒng)一定論。有資料[3]將其界定為術后24 h內(nèi)出血超過300 mL, 但許多因素皆可對出血量的統(tǒng)計造成影響。作者根據(jù)多年臨床觀察及再次手術后腹腔總出血量的統(tǒng)計，認為將出血量定義為術后24 h內(nèi)出血超過500 mL相對穩(wěn)妥，更易為臨床醫(yī)生所接受。引起腹腔出血的原因相對較多，總結如下：①創(chuàng)面廣泛滲血為近期再手術的主要原因之一[4], 多由患者自身特殊情況引起，尤其是乙型肝炎肝硬化致脾臟功能亢進，更是再手術的最主要原因之一[5]。本組中4例患者即屬于此種情況。另外，心血管疾病患者長期服用抗凝劑，亦容易發(fā)生創(chuàng)面滲血[6]; ② 手術方面的原因，如粗暴操作、鈍性分離過多、組織大塊結扎、止血不徹底等。首次手術的出血量也和再次手術的發(fā)生有一定的關系。譚小榮等[7]認為首次手術出血量>700 mL為胰十二指腸切除術后出血的危險因素；③麻醉方面的因素，如術中麻醉過淺、術后鎮(zhèn)痛不足、患者躁動不安等，也有可能加重出血；④有研究[8]稱腹壁戳孔放置引流管時損傷腹壁小血管，出血進入腹腔，引起誤判，亦需引起注意。

腹部手術后受麻醉等因素影響，腹腔出血早期癥狀不典型，且大手術本身就存在一定的創(chuàng)面滲血，可能僅有輕微生命指征改變，可通過加快補液迅速糾正；如出血量繼續(xù)增多，并出現(xiàn)下述情況，即考慮有腹腔出血的存在: ① 心率增快(>100次/min)、血壓下降(收縮壓低于90 mmHg)、口干、心慌、大汗等休克癥狀; ② 腹腔引流管引出大量鮮血(≥50 mL/h), 24 h引流管引流鮮血大于800～1 000 mL, 且血壓難以維持穩(wěn)定[9]; ③ 腹腔穿刺抽出不凝血[10]; ④ 動態(tài)復查血常規(guī)，血紅蛋白計數(shù)呈進行性下降；⑤腹部B超或CT檢查提示腹腔有大量積液，數(shù)秒鐘即可明確診斷[11]。

臨床治療有保守治療、手術治療及微創(chuàng)治療等多種方法。保守治療適用于少量腹腔出血(200～300 mL)且生命指征尚穩(wěn)定者，可通過積極擴容、輸血、止血、補充凝血因子、血小板等處理，達到治療目的。常用藥物包括維生素K1、酚磺乙胺、氨甲苯酸、卡巴克洛等[12]。治療過程中要嚴密監(jiān)測生命指征等變化，并做好隨時手術的準備。開腹手術治療要求較為嚴格，剖腹探查的指征既要慎重掌握，更要當機立斷[13], 如保守治療后生命指征不穩(wěn)定或出血量較大, 24 h達500 mL以上，必須在積極糾正休克的同時立即再次進腹探查，除非是患者出現(xiàn)嚴重凝血功能障礙或合并嚴重基礎疾病，無法耐受再次手術。探查時需注意以下幾點: ① 需注意麻醉深度，保持肌松良好，動作輕柔，防止再損傷; ② 因患者血壓下降、血容量降低、毛細血管殘端攣縮等因素影響，再次進腹后有時無法找到確切出血原因及部位，此時應補足血容量，適當提升血壓，并讓腹腔臟器處于無張力狀態(tài)下，觀察10～15 min，力求明確出血部位; ③ 明確出血部位及原因后，需根據(jù)具體情況采取適當處理措施，如為小血管出血，需重新結扎；如為局部創(chuàng)面滲血，可縫扎周圍組織，覆蓋創(chuàng)面；如創(chuàng)面廣泛滲血，無法縫扎，可使用一些經(jīng)過臨床驗證的“生物蛋白膠”涂抹創(chuàng)面，以減少并發(fā)癥，縮短手術時間[14]; ④ 此外，尚需注意有時出血點不止一處，進腹后需嚴密探查所有創(chuàng)面，有懷疑處需逐一再次結扎或縫扎，避免給患者再次遺留隱患；有時術中探查時清除腹腔積血后未能發(fā)現(xiàn)明確活動性出血，有學者[15]稱之為“術后陰性探查”，則可行沖洗、引流，避免因積血而導致的嚴重腹腔感染、炎性腸梗阻、腸粘連等并發(fā)癥發(fā)生。微創(chuàng)治療的條件如下: ① 介入治療。在客觀條件許可的情況下，可酌情考慮在出血期行相應區(qū)域血管造影，如能明確具體出血部位或具體血管，則可考慮在介入下行相應血管栓塞，以“微創(chuàng)”手段達到治療目的[16]; ②腹腔鏡探查。急腹癥患者出現(xiàn)手術指征時應用腹腔鏡探查在國內(nèi)外已廣泛使用，并取得了良好的效果，確診率和治愈率分別達到83.9%～100.0%和75.0%～92.8%[17]。但在此種情況下，因患者有生命指征紊亂，且腹腔創(chuàng)面被積血及血凝塊等覆蓋，故作者不建議行腹腔鏡探查術。

[1]Pessaux P, Rosso E, Panaro F. Preliminary experience with the hanging maneuver for pancreaticoduodenectomy [J]. Eur J Surq Oncol, 2009, 35(9): 1006.

[2]吳肩昌. 胃切除術后近期出血臨床治療分析[J]. 吉林醫(yī)學, 2011, 32(10): 1971.

[3]邱法波, 姜希宏. 腹部手術后腹腔內(nèi)出血的診斷和治療[J]. 中國現(xiàn)代普通外科進展, 2001, 4(1): 48.

[4]Ellis B G, Thom pson M R. Factors identifying higher risk rectal bleeding in general practice[J]. B r J Gen Pract, 2005, 55(521): 949.

[5]肖輝, 王建. 脾切除術后再出血的診斷與防治[J]. 中國普外基礎與臨床雜志, 2009, 16(12): 1035.

[6]Cadili A, de Gara C. Complications of splenectomy[J]. AmJ Med, 2008, 121(5): 371.

[7]譚小榮, 宗明, 張永杰, 等. 胰十二指腸切除術后出血的危險因素分析[J]. 中國普通外科雜志, 2010, 19(3): 282.

[8]張立新, 衛(wèi)長福, 徐茂法. 腹部外科手術放置腹腔引流管引起108例并發(fā)癥原因分析[J]. 中華現(xiàn)代臨床醫(yī)學雜志, 2010, 7(8): 123.

[9]楊連粵, 郭磊. 復雜性脾切除102例回顧性分析[J]. 中國實用外科雜志, 2009, 29(5): 403.

[10]趙家泉, 嚴明. 脾切除術后再出血原因探討及防治[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志, 2008, 12(3): 112.

[11] Wherrett L J, Boulanger B R, McLellan B A, et al. Hypotension after blunt abdominal trauma: The role of emergent abdominal sonography in surgical triage[J]. J Trauma, 2006, 51: 815.

[12]楊貴銀, 張乾先, 馬敏波, 等. 外傷性脾破裂非手術治療46例臨床分析[J]. 中國普外基礎與臨床雜志, 2007, 14(3): 332.

[13]劉曉文, 劉子賢. 腹部手術后腹腔內(nèi)出血的診斷和治療對策[J]. 國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報, 2005, 11(06): 7.

[14]吳金術, 蔣波, 周力學, 等. 肝膽外科應用創(chuàng)面封閉膠的技藝: 附1076例報告[J]. 中國普通外科雜志, 2005, 14(1): 74.

[15]李建平. 腹部手術后早期再手術28例分析[J]. 現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生, 2005, 21(23): 3273.

[16]黃志強, 損傷控制微創(chuàng)外科的新領域[J]. 解放軍醫(yī)學雜志, 2010, 30(2): 96.

[17]Karcmanakos S N, Sdralis E, Panagiotopados S, et al. laparoscopy in the emergency setting: a retrospective review of 540 patients with acute abdominal pain[J]. Surgical laparoscopy, 2010, 20(2): 119.