老年腦卒中患者壓瘡預防和護理新進展

天津市紅橋醫院（300131）楊麗萍

壓瘡是腦卒中病人常見的并發癥，是護理工作的重點和難點。壓瘡又稱壓力性潰瘍，是指壓力、摩擦力或剪切力所致的皮膚和皮下組織的局限性損害。受壓、營養不良、潮濕、摩擦是壓瘡的好發原因。壓瘡是臨床常見的并發癥，常見于慢性疾病長期臥床及危重病人，尤其是老年病人，因老年人皮膚彈性下降、血管硬化、營養狀況不良、肌肉萎縮或伴有神經功能障礙、合并多種疾病等原因，壓瘡發生率高，處理困難，如果持續壓力超過6～12小時，將發生不可避免的壓瘡。

1 定義

壓瘡是腦卒中病人常見的并發癥，是護理工作的重點和難點。壓瘡又稱壓力性潰瘍，是指壓力、摩擦力或剪切力所致的皮膚和皮下組織的局限性損害。通過有效的預防與護理，壓瘡的發生率能大大的降低，而做好壓瘡護理必須要掌握正常傷口愈合過程和濕性愈合理論。遵守TIME換藥原則進行有效換藥可以有效治療壓瘡。合理正確的護理對壓瘡患者至關重要。

2 護理

2.1 評估 充分評估病人全身狀況是預防壓瘡的關鍵一步。病人從入院開始，責任護士對病人發生壓瘡的危險因素綜合分析，對有壓瘡危險的病人制訂護理措施，我科常用Norton評分表評分。

2.2 一般護理 壓力、摩擦力和剪力的聯合作用是形成壓瘡的外在因素，因此間歇性減除壓力是壓瘡發生的首要措施。經常翻身是解除壓力的有效方法，一般每2 h翻身1次，必要時每30min翻身1次。建立床頭翻身記錄卡，嚴格床頭交接班。翻身時，避免托、拉、推等動作，內外踝、足跟等處墊海綿墊，根據病人情況可使用氣墊床，通過氣墊床的充分放氣，利用壓點移動的原理使病人身體各處受壓均勻[2]，可有效保護皮膚，防止壓瘡發生。翻身時選擇舒適的臥位也是防止壓瘡的措施，一般采取左或右30°側臥位。30°側臥位增加了病人身體與床的接觸面， 30°側臥更換體位法可有效緩解骨突部位壓力，提高預防壓瘡的效果[3]。此臥位姿勢良好，安全舒適，有效地減輕或避免了骨隆突部位受壓。潮濕也是壓瘡護理中應克服的問題。過度潮濕引起皮膚軟化，削弱皮膚屏障功能，使皮膚的抵抗力下降[4]，在護理過程中應充分重視，保持床單元清潔、干燥、平整，避免潮濕及摩擦物的刺激，大小便失禁者要隨時清洗和更換，保持皮膚清潔、干燥、減少壓瘡發生。內在因素有蛋白缺乏、營養不良、貧血、喪失知覺、制動、年邁、精神狀況欠佳、大小便失禁以及感染等[5]，但最重要的是壓迫時間過長，影響局部供血，對患者護理、指導不充分也是壓瘡的易發因素[6]。

2.3 壓瘡的治療 目前我國住院患者壓瘡發生率約3%～14%[7]，傳統的觀點認為保持創面干燥是防止細菌感染的最好方法，所以臨床實踐中盡可能的使創面干燥，稱為干性愈合理論。然而，1962年醫學專家Winter GD經研究證實了濕性環境下創面愈合速度要比干性環境快1倍，因而產生了一種新的愈合理論—濕性愈合理論[8]。

局部傷口治療方法種類。①預防和處理感染：創面換藥、敷貼。②清創：去除壞死組織、清潔傷口、處理滲液、去除死腔。③創口的物理治療：紫外線、紅外線、超短波、微波等。④手術治療：直接閉合、皮膚移植、皮瓣移植等。

保守治療方法：保持開放傷口，促進傷口結痂、傷口干燥。弊?。簜诿撍?、結痂，不利于上皮細胞爬行生物活性物質丟失，愈合速度緩慢，患者疼痛，敷料與創面粘連，更換敷料時再次性機械損傷。

前沿治療方法：①淤血紅潤期：防止局部繼續受壓；增加翻身次數；局部皮膚用透明貼或者減壓貼保護。②炎癥浸潤期：水膠體敷料（透明貼、潰瘍貼）覆蓋；有水泡者，先覆蓋透明貼再用無菌注射器抽出水泡內的液體；避免局部繼續受壓；促進上皮組織修復。③潰瘍期：有針對性地選擇各種治療護理措施，定時換藥，清除壞死組織，增加營養攝入，促進創面愈合。

2.3.1 II期壓瘡創面的處理，首先用消毒液消毒，再用生理鹽水擦拭，并輕輕蘸干傷口周圍的皮膚，選用比傷口邊緣大1～2厘米的敷料平整覆蓋于傷口上。

2.3.2 III期壓瘡創面的處理，應盡可能的清除壞死組織和分泌物，周圍皮膚用碘伏消毒，也可配合使用清創膠，以啟動自溶性清創，有效清除傷口壞死腐爛組織，然后粘貼好敷貼。更換敷料根據傷口類型、傷口滲出量的多少和敷料本身保持的好壞情況而定，當滲出液接近輔料邊緣1～2厘米處時需要及時更換。視傷口滲出量的多少、敷料本身情況和傷口類型的不同，該敷料最長可在傷口上敷貼7天[9]。

2.3.3 Ⅱ度創面滲出較多者，使用生理鹽水將創面徹底沖洗后，采用銀離子覆蓋創面；外均用泡沫敷料固定，3d更換一次敷料。Ⅲ度和Ⅳ度壓瘡徹底清創見新鮮創面后，使用生理鹽水徹底沖洗后，采用銀離子覆蓋創面；外均用泡沫敷料固定，2d更換一次敷料[10]。

2.3.4 選擇現代敷料治療和護理壓瘡中，應注意根據患者創面的程度和分級，分別進行相應的處理。應做好已下幾方面。

2.3.4.1 對創面作系統評估 ①全身性評估：患者潛在的疾病、合并癥、營養情況、經濟狀況等；②局部評估：是急性還是慢性創面，創面的大小、深度、組織的丟失量、存活情況、感染程度等，根據評估的情況擬訂治療方案。

2.3.4.2 合理清創 一般而言，傷口清創有手術清創、機械性清創、酶學清創、化學性清創及自溶性清創。傷口使用清創膠屬于自溶性清創。對于大量壞死組織或壞死組織與其他成分（如藥物）混合在一起時，則需將手術清創或機械性清創與自溶性清創聯合使用。

2.3.4.3 使用綜合療法促進肉芽組織生長由于壓瘡是全身、局部因素綜合作用引起的皮膚組織變性、壞死的病理過程，因此應采取局部治療為主、全身治療為輔的綜合措施。Ⅱ度創面要根據有無滲出或滲出量多少，分別選用干敷料，以利于創面的愈合速度；Ⅲ度和Ⅳ度創面出現壞死組織者，要先予以清除，并使用清創膏后再使用敷料。敷料使用中，出現浸漬或脫落要及時更換。每次換藥時要注意觀察創面，新生肉芽表面若出現壞死組織，要及時清理，保持創面紅潤[11]。

2.4 營養支持 營養不良是導致壓瘡發生的內因。護士要根據病人的營養狀況有針對性地給予高蛋白、高維生素易消化飲食，以增強機體抵抗力和組織修復能力。對不能進食者可鼻飼飲食，保證營養和水分的供給，若不能滿足病人的需要時，遵醫囑靜脈營養，必要時輸新鮮血漿或白蛋白，以改善全身和皮膚的營養，增加機體抵抗力，預防壓瘡發生。

2.5 心理護理 對患者及其家屬進行細致全面的心理評估，及時了解病人及家屬的需求和憂慮，針對病人和家屬的年齡、文化程度、情緒和注意力等給予必要的解釋和心理疏導，減輕其心理負擔，取得患者及家屬的配合；耐心、細致地做好解釋工作，消除患者和家屬的緊張情緒，幫助他們樹立戰勝疾病的信心。溝通時注意語言要淺顯易懂，態度和藹，語氣親切，注意耐心傾聽，在關心患者的同時，注意創造良好的溝通氛圍，建立良好互信的護患關系，使他們感到親切和溫暖，積極主動配合我們的治療護理工作，以利于加快壓瘡恢復，減少并發癥發生[12]。

2.6 健康教育 對病人及家屬進行有關壓瘡知識宣教，講明壓瘡發生的危險因素及其危害性，教會家屬一些預防壓瘡的措施，如翻身技巧、營養飲食的搭配及皮膚護理等。取得家屬的理解和配合，使病人及家屬能積極參與自我護理[13]。

3 體會

壓瘡是腦卒中病人常見的并發癥，是護理工作的重點和難點。[14]對壓瘡的預防要從思想上重視，全方面認識壓瘡的危險因素。[15]在壓瘡護理中，首先對病人進行充分評估，找出壓瘡發生的危險因素，針對病人的不同情況積極采取防護措施，把壓瘡消滅在萌芽狀態。我科通過對158例病人的護理，成效顯著，住院期間無一例壓瘡發生，提高了病人的生存質量。