龍膽瀉肝湯治療耳鼻咽喉疾病體會

李 輝

（江蘇省泗洪縣分金亭醫院耳鼻咽喉科，江蘇 泗洪 223900）

龍膽瀉肝湯治療耳鼻咽喉疾病體會

李 輝

（江蘇省泗洪縣分金亭醫院耳鼻咽喉科，江蘇 泗洪 223900）

龍膽瀉肝湯出自《醫方集解》，由龍膽草、梔子、黃芩、甘草、柴胡、生地黃、車前子、澤瀉、木通、當歸等組成。有清瀉肝膽實火、清利肝經濕熱功效。我們用龍膽瀉肝湯加減治療耳鼻咽喉疾病收效頗佳，舉例如下。

1 膿 耳

王某，女，42歲，2013年4月26日初診。平素脾氣暴躁易怒，3天前與人爭執，當天夜間復因受涼出現左耳疼痛，逐漸加劇，呈跳痛感，通宵未眠，至次日中午左耳內有膿流出、帶有血水，耳痛隨膿出稍減緩。靜滴抗生素治療病情如故。左耳內流膿，低熱，頭痛，心煩，口苦咽干，小便短赤，大便干結。體溫37.8℃，面色略赤，精神煩躁，左耳鼓膜紅腫、緊張部小穿孔，有膿血性分泌物自穿孔處流出，右耳鼓膜未見異常，雙鼻下甲輕度腫脹，鼻、咽黏膜輕度充血，音叉檢查左耳傳導性聾。舌質紅苔黃膩，脈弦數。西醫診斷為急性化膿性中耳炎（左）。中醫診斷為膿耳（左）。辨證屬肝膽火盛。治宜清肝瀉火，解毒排膿。用龍膽瀉肝湯加減。龍膽草9g，黃芩9g，梔子9g，柴胡6g，敗醬草15g，連翹12g，車前子15g（包），澤瀉15g，木通6g，生地15g，丹皮12g，皂角刺9g，大黃12g（后下），甘草6g。水煎服，每日1劑。外用3%雙氧水洗耳，0.3%氧氟沙星滴耳液滴耳，每日4次。鹽酸羥甲唑啉噴劑噴鼻，每日2次。3天后復診，體溫已正常，諸癥明顯好轉。原方去大黃繼服7劑后，耳內流膿控制，鼓膜紅腫消退，囑再服龍膽瀉肝丸1周以善后。注意飲食起居，調暢情志。1個月復查鼓膜穿孔愈合，聽力如常。

體會：患者由于肝膽素有郁熱，復因感受外邪，引動肝膽之火，循經上蒸，熱毒結聚耳竅，化腐成膿，發為膿耳。故選龍膽瀉肝湯加減治療。因膿中帶血唯恐傷陰動血，故去甘溫之當歸，加丹皮清熱涼血，敗醬草、連翹清熱解毒，大黃解毒通便。因鼓膜穿孔小、膿液引流不暢，故加皂角刺消癰排膿。

2 耳火帶瘡

朱某，男，30歲，2013年11月2日初診。1周前受涼疲勞后右耳廓劇烈疼痛，第2天右耳甲腔皰疹、燒灼感，心煩難寐，口苦口膩，在鄉鎮醫院予阿昔洛韋軟膏外搽及抗生素口服病情無好轉。近兩天又見口角左歪，右眼閉合不全，目赤眵多，溲黃便干。右耳廓前面皮膚充血，耳甲腔見成簇綠豆大小皰疹，部分破潰、流黃水及結痂，口角左歪，右眼閉合不全，白睛外露充血，舌質紅苔黃膩，脈弦數。西醫診斷為耳帶狀皰疹（右）。中醫診斷為耳火帶瘡（右）。辨證屬肝膽濕熱，脈絡閉阻。治以清瀉肝膽，解毒利濕，祛風化痰通絡。用龍膽瀉肝湯合牽正散加減。龍膽草9g，梔子9g，黃芩9g，柴胡6g，車前子15g（包煎），澤瀉15g，木通6g，甘草6g，板藍根20g，菊花12g，延胡索12g，生地20g，當歸15g，全蝎6g，蜈蚣2條，僵蠶12g，天麻12g。水煎服，每日1劑。服5劑后右耳痛緩解，皰疹干燥結痂，夜寐能安，用力右眼可以閉合，苔轉薄黃，脈弦略數。原方再服7劑，結合針灸，諸癥悉除。

體會：患者為肝膽濕熱蒸灼耳竅肌膚，脈絡閉阻所致，用解表劑難以克邪，故選龍膽瀉肝湯清泄肝膽濕熱，牽正散祛風化痰通絡。加板藍根以助清熱解毒之力，延胡索活血行氣止痛，菊花清肝明目，天麻祛風通絡之痛，重用生地養血柔筋，合當歸 “治風先治血，血行風自滅”。后期配合針灸治療面癱，針藥結合，可縮短病程。

3 鼻 淵

李某，男，55歲，2014年4月5日就診。1周前受涼后鼻塞、流清涕，畏寒，3天后畏寒癥狀消失，鼻塞加重，清涕變為大量膿涕、帶有血絲、味腥臭、擤不凈，伴劇烈頭痛及面頰部脹痛，口苦咽干，夜寐差，小便黃赤。在其它醫院診斷為上呼吸道感染，靜滴青霉素、利巴韋林治療3天癥狀無好轉。雙側鼻腔黏膜急性充血，中下鼻甲腫大，中鼻道黏膜水腫，雙側中下鼻道見黃色黏稠膿性分泌物，中鼻甲前端少許血跡，雙側上頜竇前壁壓痛，舌質紅苔黃膩，脈弦數有力。副鼻竇CT示雙側篩竇及上頜竇腔黏膜增厚，上頜竇腔伴液平面。西醫診斷為急性篩竇，上頜竇炎（雙側）。中醫診斷為鼻淵（雙側）。辨證屬膽腑郁熱。治以清瀉膽熱，利濕通竅。用龍膽瀉肝湯加減。龍膽草9g，柴胡6g，澤瀉15g，車前子15g（包），木通6g，生地黃15g，當歸15g，梔子9g，黃芩9g，蒼耳子12g，辛夷9g，白芷15g，薄荷6g（后下），甘草6g。水煎服，每日1劑。配合鹽酸羥甲唑啉噴劑噴鼻，每日2次，以雙鼻腔通氣為度。服藥3劑后諸癥銳減，原方再服7劑病愈。

體會：患者平素嗜食肥甘厚味，導致濕熱蘊積、膽失疏泄，加之風寒外襲、郁而化熱，膽火循經上犯鼻竅而為病。治以清瀉膽熱，利濕通竅，選用龍膽瀉肝湯，方證相合，與芳香通竅之蒼耳子散合用，再輔以鹽酸羥甲唑啉噴劑噴鼻收縮鼻腔黏膜促進引流，藥到病除。

4 小 結

3例患者都有共同點，即病因病機為肝膽實火（或肝膽濕熱）上犯耳、鼻竅。主證相同，即發病急、病程短，局部均有熱象，口苦溺赤，舌質紅苔黃膩，脈弦數等。治法相同，都是清泄肝膽實火（或清泄肝膽濕熱），主方都是以龍膽瀉肝湯加減。不同點在于辨證論治中需根據兼證選藥，或針藥并用，或中西藥合用，方能取得最佳療效。

近年來國內出現多例因服用龍膽瀉肝丸導致腎損害的臨床報道，引起醫務界的注意［1］。原因是龍膽瀉肝丸內含有木通，而木通含有馬兜鈴酸，馬兜鈴酸被實驗證實可致慢性腎損害。

龍膽瀉肝丸對腎功能的損害，有一部分是不合理使用所導致的，是中藥西用所致的毒副反應，所以臨床使用龍膽瀉肝湯或龍膽瀉肝丸要見證用藥，應以口苦溺赤，舌紅苔黃，脈弦數有力為辨證要點［2］。不能見病用藥或中藥西用。方中之藥多苦寒，易傷脾胃，使用時應中病則止，不宜久服，藥量不能隨意加大，對脾胃虛寒和陰虛陽亢之證不用，否則易出現不良反應。

馬兜鈴屬植物關木通有毒性，而藥物作用強毒性小的三葉木通或白木通可作木通正品入藥。使用龍膽瀉肝丸之前注意詢問患者既往是否使用過含有木通的藥物，以及使用后有無毒副反應。并且在使用前了解腎功能情況，腎功能不全者禁用。年老體弱者及孕婦、嬰幼兒慎用。使用期間注意監測腎功能，尿常規，如有異常立刻停藥。用藥前還應告之可能出現的不良反應及注意事項，在知情同意情況下，遵照辨證論治原則，可以繼續使用［3］。

［1］ 張娜，張慶莉，任翔.等.龍膽瀉肝丸腎損害報告［J］.中國醫藥學報，2004，19（11）：698.

［2］ 鄧中甲.方劑學［M］.北京：中國中醫藥出版社，2003：109.

［3］ 焦一鳴，王放.談龍膽瀉肝丸的合理應用［J］.實用中西醫結合臨床，2005，5（3）：94.

R249.7

B

1004-2814（2014）12-1161-02

2014-08-15