多關節病變患者行3個或4個大關節置換術的療效觀察及手術策略分析

柳 劍，李玉軍，周一新，郭盛杰

(北京積水潭醫院，北京100035)

多關節病變的患者因為疼痛和嚴重關節功能障礙，生活質量非常低。多關節置換術是治療多個關節病變的手段之一，但手術的創傷大，風險高，對于技術的要求高。而且，國內外關于3個及3個以上大關節置術的報道較少見。因此，我們回顧性分析13例接受3個或4個大關節置換術的多關節病變患者的臨床資料，觀察其臨床療效，并分析多關節置換術的手術策略及手術技巧。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2005～2010年北京積水潭醫院矯形骨科收治13例多關節病變患者，其中男4例，女9例;年齡17～74歲，平均46.4歲;＜45歲者5例，其中＜20歲者2例;類風濕關節炎6例，強直性脊柱炎3例，軟骨發育不全1例，骨關節炎2例;4例行3個大關節置換，9例行4個大關節置換。

1.2 評估方法 對所有患者進行術前評估和術后隨訪，評估其手術前后的關節功能。其中髖關節采用Harris評分［1］，膝關節采用美國膝關節協會評分標準［2］(KSS疼痛評分及KSS功能評分)。對患者的疾病種類、術前疼痛、關節畸形情況、年齡進行統計，以便尋找多關節置換術的手術適應證及禁忌證。對患者的手術方案與術后并發癥進行分析，分析多關節置換術的手術策略及技巧。

1.3 統計學方法 采用SPSS18.0統計軟件。符合正態分布的計量資料比較采用配對t檢驗，未知總體分布的采用Wilcoxon秩和檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效 13例患者中，12例成功隨訪，隨訪時間(首次關節置換到末次隨訪時間)36～88個月，平均65.4個月。患者術前Harris評分、KSS疼痛評分、KSS功能評分分別為(37.7 ±14.7)、(42.5 ±23.8)、(-2.6 ± 22.6)分，術后分別為(83.4 ±13.5)、(77.7 ±20.7)、(65.7 ±30.8)分;手術前后比較，P 均 ＜0.05。

2.2 手術策略 ＜45歲的5例患者中，均先行單側肢體的髖膝置換術，其中4例先換髖關節再換膝關節，1例先換膝關節再換髖關節。＞45歲的7例患者中，有4例先行同側髖關節置換，其余3例手術順序無明顯規律。

2.4 術中及術后并發癥 1例術中出現髕腱斷裂給予修復，2 a后出現另一膝關節感染行清創二期假體翻修術。1例強直性脊柱炎患者術后2 a雙膝僵硬并屈曲畸形，給予雙膝關節松解術。1例類風濕關節炎患者術后殘留20°膝關節屈曲畸形，經術后功能鍛煉恢復。手術失敗率為8.3%，再手術率為16.7%。

3 討論

多關節病變患者由于關節疼痛和畸形致使關節功能受損嚴重，生活質量極差。同時多個關節同時病變，患者不能通過其他關節的調節來代償受損的關節功能，使得其行動能力進一步受損。本組患者髖關節HSS評分術前僅(37.7±14.7)分，而膝關節KSS功能評分為(-2.7±22.6)分。經過多個大關節置換術后，患者的關節疼痛明顯改善，關節功能也得到了較大幅度的提高，HSS評分上升到(83.4±13.5)分，KSS 疼痛評分從(42.5 ±23.8)分上升至(77.7±20.7)分;KSS 功能評分從(-2.6 ±22.6)分上升至(65.7±30.8)分。因此，手術后患者的關節功能得到了顯著改善。但是同時也應該注意到，這些患者的關節功能評分比一般關節置換術后患者要低。因此，在進行此類患者手術時，應做好更加充分的術前準備，以應對術中的困難情況。與患者充分溝通，使其對術后功能恢復有比較客觀的預期。

類風濕關節炎、強直性脊柱炎、軟骨發育不良等全身疾病是導致多關節病變的原因，這些患者年齡小，改善關節功能的需求更加迫切。本組患者平均年齡為46.4歲，除去2例骨關節炎患者(1例74歲，1例57歲)，其余患者的平均年齡僅為42.9歲，最小的患者年僅17歲。考慮到人工髖膝關節的使用壽命一般為20 a左右，很多學者對年輕患者進行關節置換持謹慎態度。Kevin等［3］對一組幼年類風濕病患者多關節置換術后的結果進行了報告，該組患者的平均置換年齡為14歲，長期隨訪顯示，疼痛緩解和關節功能都取得了良好的效果。本研究患者平均年齡輕，手術耐受性好，經過多關節置換也取得了良好效果。因此，在手術適應證的把握上，應以關節的疼痛程度、畸形情況、患者的需求為主要考慮因素，年齡因素可以置于次要位置。手術禁忌證主要考慮患者對手術的耐受程度，以及原始疾病的控制情況等。

手術的順序是手術策略的重要組成部分，很多學者也做過相應的研究［4，5］。本研究中5例采用同側髖膝關節同時置換術，這樣患者術后可以應用雙拐單腿活動，有利于術后康復。同側肢體同時置換尤其適合于畸形嚴重的患者。同側肢體進行髖膝置換的側別選擇也是手術策略的一部分，多數患者可根據患者的疼痛情況和患者要求來選擇。但是對于一側髖關節僵直處于內收位，而一側髖關節僵直于外展位的“順風腿”患者就需要有特殊的考慮，優先行內收位側手術，有利于患者單腿站立行走。同側肢體同時置換時，多數患者采用先做髖關節再做膝關節置換的策略，這樣的手術順序對于下肢力線的矯正是科學合理的，髖關節存在固定畸形的患者無法達到膝關節置換時的屈伸要求，這時也迫使術者不得不采用先髖關節置換再膝關節置換的策略。

進行多關節置換術有很多技術方面的注意事項。進行同側肢體的髖膝置換術時，髖關節置換完畢，再進行膝關節置換術時要防止髖關節脫位，進行膝關節置換過程中應避免極度屈髖。也有作者提出采用仰臥位前外側入路行髖關節置換，手術完畢填塞紗布暫不關閉切口，待膝關節置換術完畢后確認髖關節無脫位，再一同關閉切口，骨質疏松患者可能在置換時出現骨折［4］。本組患者均采用后外側入路行髖關節置換術，術畢關閉切口，行膝關節置換術時避免極度屈髖屈膝，也未發生髖關節脫位現象。多關節置換患者多數存在骨質疏松，完成同側髖關節置換術后進行膝關節置換術時，如果敲擊股骨的力量過大，可能將力量通過股骨及髖關節假體傳導至髖臼后壁從而造成髖臼后壁骨折。在此種情況下，應采取預防措施，膝關節試模及安裝假體時，可放棄錘擊改用手掌推入假體再伸膝擠壓水泥，避免力量的過度傳導。由于此類患者的膝關節骨質同樣疏松，這種放棄錘擊的方法是安全可行的。“順風腿”患者髖關節置換需注意以下事項:先進行內收位側置換，如采用側臥位則應該在腰腿間墊足夠高的軟墊，以保證體位的穩定，同時防止位于下方的外展側髖關節出現骨折。在進行髖關節置換的過程中，要意識到此時患者的骨盆處于傾斜狀態，如按正常體位判斷安裝髖臼假體，容易導致髖臼外傾角過小。此時應以骨盆內在標志為主要參考，可先用試模安裝，于術中拍片確認位置后再打入假體。同理，如果先進行外展位側髖關節置換時也要注意骨盆位置，防止髖臼外傾角過大。本組患者髖臼假體位置較為理想，得益于術前的良好設計以及術中安裝試模后經X線確認后再安裝假體。對于存在腰椎固定畸形的患者，在安放髖臼時要注意前傾角度，比如強直性脊柱炎患者常常存在固定的腰椎后凸畸形，患者在行走時髖關節處于過伸狀態，為防止前方脫位，這類患者髖臼的前傾角應適當變小;同理，對于腰椎前凸過大的患者髖關節處于屈曲位，此時應適當加大髖臼前傾角度。

多關節置換術無論是一期進行多關節置換還是分次進行都面臨較大的風險。陳繼營等［6］對3個以上大關節同期置換圍手術期的安全性做了分析，認為多關節置換手術大、風險高，但是圍手術期加強監控管理，并發癥并未顯著升高。本組患者多個關節置換均采用分期治療，無全身并發癥發生，由于關節局部條件差，手術難度高，出現2例膝關節術后關節屈曲畸形，經處理后屈曲畸形矯正。1例髕腱斷裂，經修復后愈合，但仍有伸膝遲滯，存在屈曲畸形。1例出現膝關節感染進行了翻修術。

總之，多關節病變患者接受多個大關節置換可以明顯改善生活質量和關節功能。但是，單個關節的功能較一般關節置換術要差，并發癥發生率相對高，需要術前制定合理的手術方案，術中精細操作，術后嚴密監測，才能最大限度減少并發癥的發生。

［1］Harris WH.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures:treatment by arthroplasty an end result study using a new method of result evaluation［J］.J Bone Joint Surg Am，1969，51(4):737-755.

［2］Insall JN，Ranawat CS，Aglietti P，et al.A comparison of four models of total knee replacement prostheses［J］.J Bone Joint Surg Am，1976，58(6):754-765.

［3］Mulhall KJ，Saleh KJ，Thompson CA，et al.Results of bilateral combined hip and knee arthroplasty in very young patients with juvenilerheumatoid arthritis［J］.Arch Orthop Trauma Surg，2008，128(3):249-254.

［4］Human BS，Gregg JR.Arthroplasty of the hip and knee in juvenile rheumatoid arthritis［J］.Rheum Dis Clin North Am，1991，17(4):971-983.

［5］呂厚山，陳曉欣，林劍浩，等.嚴重類風濕關節炎下肢多發畸形手術順序選擇的初步經驗［J］.中華骨科雜志，1995，15(8):483-486.

［6］陳繼營，王巖，周永剛，等.3個以上大關節同期置換圍手術期安全性分析［J］.中國矯形外科雜志，2008，16，10:937.