切開復位內固定術治療肱骨遠端冠狀面剪切骨折療效觀察

金 韡，董力軍

(合肥市第二人民醫院，合肥230000)

肱骨遠端關節面剪切骨折通常累及肱骨小頭和滑車前部，是一種少見的肱骨遠端關節內損傷。2004年1月～2012年12月，我們觀察了切開復位內固定術治療肱骨遠端冠狀面剪切骨折的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 合肥市第二人民醫院手術治療的肱骨遠端冠狀面剪切骨折患者32例，男6例，女26例;年齡15歲～64歲，平均38.9歲;地面摔倒24例，車禍致傷7例，高處摔落1例;骨折位于左側26例，右側6例;合并肘關節脫位3例，尺骨鷹嘴骨折1例，橈骨頭骨折1例;Bryan-Morrey分型:Ⅰ型16例，Ⅲ型5例，Ⅳ型11例;Dubberley分型:1A型13例，1B型8例，2A型9例，2B型2例。受傷至手術間隔3～10 d，平均4.3 d。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 臂叢麻醉，對不合作或麻醉效果差者采用全麻，術中使用氣囊止血帶。患者均選肘關節外側入路，切口起自肱骨外上髁近側5 cm，向遠側經肱骨外上髁，延向前臂前外側約5 cm。顯露肱骨外側緣，由切口遠端向近端分離，后側為肱三頭肌，前方為橈側伸腕長肌及肱橈肌的肌間隙。在切口的近端要注意防止損傷橈神經，此神經在該處進入肱肌和肱橈肌間隙。向遠側翻轉伸肌總腱，顯露肱橈關節。保護好進入旋后肌的橈神經深支。骨膜下剝離肱橈肌和橈側伸腕長肌的起點，切開關節囊，顯露肘關節的外側部分。復位肱骨遠端的關節內骨折塊，克氏針臨時固定;22例單純肱骨小頭及滑車骨折，分別從肱骨小頭外側至滑車方向以及肱骨外上髁后方至前方打入2～4枚空心釘導針，擰入空心螺釘;4例因經濟原因用克氏針代替部分空心釘固定;10例伴有肱骨外上髁粉碎骨折，空心釘固定的同時在外上髁后方置入支撐鋼板固定。3例肘關節側方脫位伴有外翻不穩定的患者在肘關節內側取切口，用鉚釘行內側副韌帶修補術，其中1例同時行超肘關節支架固定。

1.2.2 療效評價方法 影像學評價:依據隨訪的X線片評估患側肘關節的表現，評估骨折是否解剖復位、是否愈合、內固定是否在位、是否存在關節間隙狹窄、骨質增生、肘關節半脫位等異常表現;Broberg-Morrey肘關節炎分類法評估患肘創傷后關節炎情況，Brooker分類法評估患肘異位骨化情況。臨床評價:Mayo肘關節功能評分(MEPS)主要包括疼痛、活動度、穩定性以及日常功能4部分，肘關節活動度包括伸屈活動度和前臂旋轉度。MEPS≥95分為優，75～94分為良，60～74分為可，＜60分為差。

2 結果

術后隨訪12～60個月，平均25.3個月。患者骨折均愈合，愈合時間為6～15周，平均9.7周。MEPS 70～100分，平均90.3分;其中優20例，良11例，可1 例;肘關節伸屈度 80°～150°，平均 125.9°;前臂旋轉度 140°～180°，平均 174.3°;X 線片隨訪提示解剖復位27例，非解剖復位5例;肱骨小頭缺血性壞死3例，創傷性關節炎Ⅰ度4例、Ⅱ度2例，異位骨化Ⅰ度3例、Ⅱ度1例，均無肘關節不穩以及內固定物失效等并發癥。

其中，1例術后發生肘關節僵硬，術后隨訪6個月肘關節伸屈約50°，未行二次手術，經理療及康復鍛煉12個月后伸屈活動度升至70°，肘關節無疼痛，MEPS評分80分，X線片評估提示Ⅱ度創傷性關節炎和異位骨化。另外，1例1B型患者持續性輕度疼痛6個月，12個月X線片提示骨愈合，無關節炎、異位骨化、缺血性骨壞死表現，內固定取出后癥狀好轉。

3 討論

肱骨遠端關節面剪切骨折女性較男性多見，可能與女性肘關節提攜角較大有關［1］。本組大部分患者為女性，與多數報道類似［2～4］。Watts 等［5］報道，＞60歲女性本病發病率是20～59歲女性的2倍，可能與女性絕經后骨質疏松有關。本組骨折多發于左側上肢，可能與非慣用肢體骨密度更低有關［6］。

Sano等［7］報道，采用外側入路復位和內固定治療肱骨遠端關節面剪切骨折，效果良好。外側入路創傷小，但切口和骨折均位于額狀面，不易看到骨折內側緣，手術操作空間小，從矢狀面置入螺釘或克氏針固定肱骨小頭的難度較大，修補前側關節囊也相對較困難［8］。本組患者均采用肘關節外側入路，手術固定螺釘均由側方或外上髁外后方置入，不涉及從前方固定的困難問題。若骨折延伸至肱骨滑車內側，單純外側切口顯露或者固定困難時，可通過剝離外側韌帶起點，使肘關節半脫位，增加手術顯露范圍［9］。但剝離外側副韌帶可能會影響肘關節穩定，甚至有學者［10］認為有可能影響肱骨小頭血供，不利于骨折愈合。

目前，臨床多主張采用螺釘固定，可選用的螺釘類型包括松質骨拉力螺釘、普通空心釘、無頭加壓空心釘、可吸收釘等［11～13］。本組中18例選用單純空心釘固定，4例因經濟原因采用空心釘結合克氏針固定，術后均無內固定物松動、釘道感染等并發癥，骨折均愈合。采用螺釘內固定時，螺釘植入的方向尚存在爭議。本組螺釘均由外上髁后外方向前方肱骨小頭關節面打入，固定效果可，無螺釘失效者。Sano等［7］認為，對骨折塊較薄的肱骨小頭骨折，若螺釘從后方置入，螺紋將很難完全通過骨折線而起不到拉力螺釘的作用;當骨折塊過小時，螺釘從后向前植入可能損傷關節面或使骨塊劈裂，且很難將螺紋埋于軟骨面以下。由后向前植入螺釘，雖可減少對軟骨面的損傷，但需要剝離入釘點周圍軟組織，可能影響肱骨小頭血供［12］。而前向后置入螺釘對小骨折塊，特別是軟骨下骨質少的骨折塊有很好的加壓作用;然而，有學者［13］認為由前向后置入螺釘有可能損傷關節軟骨，導致軟骨壞死或骨溶解，影響肘關節功能。

本組中3例有肘關節脫位史，外翻不穩定，術中螺釘固定骨折，并用鉚釘行內側副韌帶修補;術后2例石膏肘關節功能位固定，1例外固定支架固定。對于伴有肘關節不穩的患者，目前主張在切開復位內固定術后，在外固定支架的保護下早期活動。外固定支架的牽開作用可減輕關節壓力和剪切力，有利于受損韌帶的修復，特別適用于伴有側副韌帶損傷的患者，可減少術后并發癥的發生。

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