內鏡黏膜剝離術治療消化道隆起病變的護理

謝志華, 徐 麗

(江蘇省泰興市人民醫院 內鏡中心, 江蘇 泰興, 225400)

內鏡黏膜剝離術(ESD)是在內鏡下將病灶完整地從固有肌層表面剝離下來，或完整剝離黏膜下腫瘤的內鏡手術，是治療胃腸道早期隆起性病變的有效手段。本文總結內鏡中心所行ESD部分病例，現報道如下。

1 資料與方法

選擇自2012年2月—2013年1月在本科行ESD治療的具有完整臨床資料患者32例，其中男21例，女11例，年齡32～69歲，平均年齡41.6歲。病變位置：食管6例，胃底部4例，胃體部6例，胃竇部4例，十二指腸球部2例，降結腸4例，乙狀結腸3例，直腸3例。病變大小: 15～20.0 mm患者19例, >20.1 mm患者13例。其中最大為30.5 mm×40.0 mm。所有患者均在術前完善血常規、血小板、凝血象、肝腎功能、三抗、心電圖等常規檢查；無嚴重心、肝、腎功能障礙；術前常規超聲內鏡檢查；術后常規病理檢查。病理診斷如下：(食管、胃底、胃體、胃竇部)間質瘤16例；(食管、胃竇)平滑肌瘤3例；(食管、胃竇)增生性息肉2例；(胃竇、十二指腸、結腸、直腸)腺瘤11例(其中伴有胃竇高分化上皮內瘤變2例，直腸高分化上皮內瘤變1例)。

內鏡下探查病變，應用3%盧戈液染色、NBI放大觀察及超聲內鏡，確定其與正常黏膜的交界處。用氬離子血漿凝固術(APC)于病變外緣0.3～0.5 cm處標記，每點間隔距離約0.5 cm,在標記點外側進行多點黏膜下注射，使黏膜充分隆起，用針型切開刀沿病灶標記點外緣從肛側切口逐漸向口側切開，環切完成后在病變處追加黏膜下注射，用IT刀沿黏膜下逐漸剝離至病變黏膜完全脫落，術中及時止血和凝固所見血管，切除標本，測量大小，予以甲醛浸泡固定后送病理檢查。

2 結 果

32例消化道隆起病變行ESD治療，均成功切除。1例結腸腺瘤患者術中出血約300 mL, 經電凝、氬離子凝固、鈦夾等方法成功止血，術中3例明顯氣腹。給予胃腸減壓，術后禁食水、抗感染、補液、抑酸等治療, 7～10 d后恢復出院。

3 護 理

3.1 術前護理

3.1.1 心理護理：不僅要掌握ESD技術的相關知識，以便向患者解釋這類手術，還應熟悉各項護理操作技能，讓患者理解ESD作為內鏡下微創治療，對消化道早期腫瘤以及黏膜病變具有整塊切除率高、復發率較小、并發癥少、住院時間短、痛苦小等優點，達到與外科治療相似效果[1], 尤其適用于體質較差的老年患者。同時還應告知患者治療時可能存在的風險，如出血、穿孔等，可采取預防和處理并發癥的措施，盡可能地減輕患者心理負擔，保證手術順利進行。

3.1.2 術前準備：術前應詳細了解患者病情，熟悉臨床資料，了解患者有無麻醉藥過敏史，全身重要臟器功能，完善血常規、血小板、凝血象、肝腎功能、三抗、心電圖、胸片等常規檢查，并排除有嚴重心肝腎功能障礙的患者。食管及胃內病灶術前禁食12 h，禁水4 h，術前15 min口服利多卡因膠漿。結腸病灶患者術前1天流質飲食，術前6 h口服和爽加水2000mL,術前4 h內禁食、禁飲，腸道準備以患者術前最后1次排便應為清水樣便為標準。術前15min肌注苯巴比妥0.1 g，山莨菪堿10 mg，所有患者均予以靜脈留置。

3.2 術中護理

3.2.1 麻醉配合：患者取左側臥位，并在肩髖部位放置軟墊，避免長時間固定體位造成局部皮膚損傷，協助麻醉師連接心電監護儀、吸痰器、負壓吸引器，備好急救藥品和器材，密切配合麻醉師完成氣管插管。本組32例患者均沒出現局部皮膚損傷。

3.2.2 術中配合：根據醫生的要求配制黏膜下注射液，用10 mL注射器抽好備用,連接好高頻電發生器，布置手術器械臺，術中注意及時清洗各種刀具前端附著的凝固壞死物，保證刀具的清潔。護士必須熟練掌握各輔助器械的性能，根據病灶的具體情況及手術的進展情況，與術者默契配合[2],術中切除標本應及時展開，測量大小，及時予以甲醛浸泡固定，送病理檢查。嚴密觀察病情變化，積極采取措施。術中應密切觀察患者的反應，及時清除患者口腔分泌物，保持呼吸道通暢，觀察患者頸部及前胸皮膚變化，有無腫脹，監測生命體征，準確記錄出入量，ESD手術存在出血的可能，應加強對出血情況的觀察，必要時及時配合術者給予相應的止血，補液治療措施。

3.3 術后護理

3.3.1 術后心理護理: ESD術后，詳細告知患者手術結果，囑患者臥床休息，并給予安慰及鼓勵。

3.3.2 氣道護理：行ESD治療需氣管插管麻醉，術后應保持呼吸道通暢，嚴密觀察患者的呼吸及血氧飽和度，鼓勵患者排痰，定時給予患者翻身、拍背，協助排痰，出現呼吸急促及血氧飽和度變化時，應及時加大吸氧流量或面罩吸氧、氣管吸痰，并立即通知醫生處理。

3.3.3 飲食護理: ESD術后給予禁食24～72 h, 期間靜脈營養。72 h后無異常進食流質，囑患者少量多餐，注意觀察是否有梗阻、嗆咳、發熱胸痛等癥狀。如無上述癥狀，可漸過渡到半流食，尤其注意囑咐患者2周內避免進食過硬食物，防止穿孔。

3.3.4 術后用藥：遵醫囑常規予護胃、止血藥物。

3.3.5 病情觀察：護士應嚴密觀察患者的生命體征，注意觀察患者是否呼吸困難、有無胸痛、嘔血或黑便，觸摸頸部及前胸皮膚了解有無皮下氣腫，發現異常及時通知醫生處理。

[1] 姚禮慶, 周平紅. 內鏡黏膜下剝離術[M]. 上海: 復旦大學出版社, 2009: 114.

[2] 張婕, 盧忠生, 黃婷婷. 食管內鏡下黏膜下剝離術的圍術期護理[J]. 中華現代護理雜志, 2010, 16(8): 929.