肺功能不全患者開胸手術的圍術期護理

陳 霞, 李雪鳳

(江蘇省泰州市人民醫院 胸外科, 江蘇 泰州, 225300)

肺功能不全是指肺疾病或呼吸系統調節功能障礙，導致呼吸運動不能滿足氣體交換，出現動脈血氧減少或伴有二氧化碳潴留。本院對78例肺功能不全患者展開圍術期護理管理，取得良好效果，現報道如下。

1 臨床資料

本組老年患者78例，男56例，女22例，年齡60～79歲；肺癌49例，食管賁門癌29例，主要癥狀有咳嗽、咳痰或血痰、胸痛、胸悶、氣短及發熱等。本組有吸煙史者63例，最大煙量60支/d，最長吸煙史55年；慢性支氣管炎或肺氣腫者34例；肺結核者8例。術前肺功能檢查均為阻塞性或混合性通氣功能障礙。按肺功能障礙輕、中、重度分類，輕度64例，中度13例，重度1例。術后呼吸系并發癥6例，其中呼吸功能不全4例，肺不張1例，胸腔積液1例。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 戒煙：吸煙引起支氣管分泌物增加，特別是長期吸煙使支氣管上皮纖毛活動減少或喪失活動，導致術后排痰困難，因此患者需要術前戒煙。本組吸煙者術前戒煙至少2周，直到呼吸道分泌物減少后再擬定手術。

2.1.2 呼吸功能訓練：本組患者大部分為高齡患者，加之既往其他疾病，體質均較差，肺順應性亦較低，加上開胸手術術后疼痛、創傷較大等因素，術后呼吸變淺變快，有效的咳嗽、咳痰顯得尤為重要。故術前加強呼吸功能訓練及咳嗽訓練[1]，對預防術后排痰困難及呼吸功能不全起著重要作用。本組病例在術前1周進行呼吸功能訓練，患者半臥位，先輕咳數聲，使痰液松動，再深吸氣后用力咳嗽，將痰咳出；指導患者深吸氣后，用胸腹部的力量作最大咳嗽，每天練習數次。對部分患者作者使用呼吸訓練器，以期改善其肺功能。

2.1.3 呼吸道準備：本組患者大部分并發有慢性支氣管炎、肺氣腫，哮喘等，往往會伴有咳嗽咳痰，呼吸困難，對此類患者術前一周遵醫囑應用支氣管解痙藥物，同時予吸氧，或者慶大霉素、糜蛋白酶霧化吸入。

2.2 術后護理

2.2.1 術后監測：根據血氧飽和度情況及患者術前肺功能，予鼻導管或者面罩給氧。進行心電監護，嚴密觀察生命體征以及氧飽和度。氧飽和度最理想應保持在90%以上，如果血氧飽和度偏低，應積極尋找原因，避免痰液窒息；呼吸衰竭和呼吸窘迫綜合征等情況發生時及時匯報醫生，采用必要的處理措施。若患者術后氧飽和度持續偏低，應囑患者咳嗽咳痰，同時加大氧流量或者面罩給氧，如無改善，可攝床邊胸片了解胸部情況，必要時氣管插管，呼吸機輔助呼吸，使患者順利度過危險期。

2.2.2 術后體位：患者術后全清醒回病房后，根據患者具體情況采取半臥位或者平臥位。

2.2.3 協助排痰：本組患者均高齡且伴有肺部基礎疾病，特別是長期吸煙史者，小氣道功能差，術后呼吸道分泌物多且不易排出，術后均需協助排痰。① 保持病房空氣一定的濕度，患者術后由于疼痛及開胸手術對肺功能的影響，患者術后呼吸會較平時淺快，呼吸道的水分丟失較多，易導致痰液結痂不易咳出，故保持空氣一定濕度會有利于患者的痰液排除; ② 叩背，患者取坐位，單手呈杯狀由下至上叩背部，同時矚患者咳嗽，將支氣管內的痰液排出，術后每天進行2～4次[2]; ③ 預防咳嗽無力，老年患者術后易產生咳嗽無力，術后24 h內易發生。因此需向患者講明咳痰重要性，教其正確的咳痰方式，如確實咳嗽困難，可采用拇指輕壓其胸骨切跡上方氣管，同時囑其咳嗽的方法，一般情況下均可使其排除痰液，可采用支氣管環甲膜注入3～5mL生理鹽水，或用鼻導管吸引等方法刺激氣管，產生有力咳嗽，以排出分泌物。另給面罩吸氧，流量在4～6L/min。本組發生4例咳嗽無力，經以上方法處理，效果良好;④本組病例術后均常規給予霧化吸入5d左右，用藥為糜蛋白酶4mg、慶大霉素80000U、喘定0.25mg，行氧氣霧化。

2.2.4 術后鎮痛：胸科手術創傷較大，引流管較多較粗，術后劇烈的疼痛會嚴重影響術后排痰，術后常規運用鎮痛泵止痛，做好疼痛護理，對疼痛評分>3分，采取相應措施。疼痛明顯是可予醫囑給予肌內注射哌替啶,追加鎮痛泵劑量或者多瑞吉貼劑鎮痛。良好的鎮痛可減輕患者咳嗽時的痛苦，提高咳嗽質量，有效咳出痰液。同時有助于改善患者的睡眠質量，促進體力的恢復，有助于咳嗽咳痰。

2.2.5 其他處理：患者手術當日術畢麻醉師已充分吸凈呼吸道痰液，心電監護提示氧飽正常時可不必強調患者多咳嗽。術后第1天應早期床上活動，可采取坐位、活動雙上肢、深呼吸等，也可囑患者吹氣球，條件允許的患者一定要求其早期下床活動。這些措施均可促使肺擴張[3-4]。術后需為患者提供高蛋白、高維生素、易消化食物，為患者創造良好進食環境有助于全身情況的恢復。對于食管癌手術患者，術后需充分發揮其十二指腸營養管的作用，加強期營養，補充充足的水分，可以減輕其心肺負擔。

2.2.6 控制輸液量：老年患者適當控制輸液非常必要，特別是對心肺功能不全患者，不僅要控制其入量，而且要控制其補液速度，補液過快可導致肺水腫的發生。術后3天之內，保持其輕度脫水的狀態，讓出量略大于入量。一旦發生咳白色泡沫痰，除限制輸液量外，必要時使用利尿劑。

[1] 張華, 石蘭萍, 耿慶援.呼吸道管理在老年肺癌患者圍手術期的護理探討[J].天津護理,2006,14(3):134.

[2] 何捷, 何湛, 林常櫻, 等. 肺功能訓練對老年肺功能不全患者肺部手術后并發癥及其病程的影響[J]. 中國臨床康復, 2004, 8(5): 842.

[3] 劉懿,羅琴.食管癌術后呼吸功能不全的相關危險因素分析[J]. 中國醫藥指南, 2012, 15(24): 135.

[4] 褚明永, 周杰, 杜盼盼, 等. 外科術后患者呼吸功能不全的危險因素分析及預防[J]. 臨床醫學, 2012, 32(9): 3.