計算機輔助小兒肝臟腫瘤精準切除的圍手術期配合

劉丙花，董 蒨，朱永潔，范愛娥，劉晶晶，張 琳，邴春梅

(青島大學附屬醫院，山東青島266003)

小兒肝臟腫瘤并非罕見，原發性小兒肝臟腫瘤占小兒腫瘤總體發生率的1% ～4%［1］。Ⅰ期手術切除或配合其他方法治療后再行手術切除是當前公認的治療小兒肝臟腫瘤的首選方法。然而，小兒肝臟腫瘤具有瘤體巨大、病理種類繁多、部位復雜、生長較快等特點，相較成人處理更為困難［2］。計算機手術輔助系統可在術前、術中對手術進行輔助支持，使對原本認為不可切除的肝臟腫瘤進行精準切除成為可能。本研究探討計算機輔助小兒肝臟腫瘤精準切除的圍手術期配合。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2012年1月～2014年1月青島大學附屬醫院收治肝臟腫瘤患兒(位于肝門部)15例，男8例，女7例;年齡3個月～8歲，平均3歲;3例累及肝臟右三葉，2例累及肝臟左三葉，3例累及一處肝門。

1.2 方法

1.2.1 計算機輔助手術 對患兒進行腹部CT增強掃描，將DICOM格式的四期CT圖像導入Higemi計算機輔助手術系統，生成能夠清晰顯示肝臟、腫瘤、血管的三維立體圖像。然后根據重建的三維圖像制定合理的手術方案。全方位動態觀察腫瘤的位置、與重要血管的關系，確定需要切除的范圍;計算殘余肝臟體積及殘余肝臟體積占標準肝臟體積的百分比，評估術后剩余肝臟功能情況。反復模擬肝臟手術，最終選擇既能完整切除腫瘤又能最大程度保留殘余肝體積的最優化手術切除方案。

1.2.2 手術配合

1.2.2.1 心理護理與健康教育 心理護理主要針對患兒家屬。主管醫生或責任護士主動向患兒家屬講解疾病情況，并給患兒家屬小兒肝臟腫瘤方面的書面健康教育材料。術前利用計算機輔助手術系統生成的三維可視化肝臟，講解手術過程、手術風險及術后并發癥［3］。向患兒家屬講解術后治療情況、術后引流管的作用及注意事項等。

1.2.2.2 術前CT檢查 患兒術前均進行增強CT檢查及CT三維重建，清晨空腹進行CT檢查，掃描前先給患兒建立靜脈通道，宜選擇粗、直、彈性好的血管。以免造影劑在注射完成總量1/3～1/2時發生滲漏，導致檢查不能完成［4］。不能配合的患兒10%水合氯醛(0.5 mL/kg)喂服或保留灌腸。檢查前先抽取1 mL造影劑靜推，做碘過敏實驗，觀察20 min，結果陰性者安靜、制動后高壓注射造影劑進行檢查。CT掃描過程中要有護士全程陪護，注藥時觀察藥物有無外滲及不良反應，并防止患兒活動墜床。備好搶救藥品及物品，便于出現不良反應時及時搶救。

1.2.2.3 術前準備 術前1 d合血，備血，向患兒及家屬告知禁飲食時間及重要性，常規備腹帶、胃管。術前清晨給予清潔灌腸。手術前30 min遵醫囑肌肉注射鎮靜劑(復方冬眠靈或苯巴比妥注射液)、東莨菪堿。

1.2.2.4 術中配合 調節室溫22～24℃，將患兒置于保溫毯上，巡回護士配合麻醉，建立靜脈通路，常規建立在上肢或頭頸部［5］，外周留置靜脈留置針。器械護士參加病例術前討論，通過計算機手術輔助系統更詳細地了解病變部位、手術方式、所需特殊物品，并做好充分準備;要評估術中可能出現的意外情況，做好應對準備。

1.2.2.5 術后護理 ①一般護理:患兒全麻未清醒時去枕平臥，頭偏向一側，肩下墊一軟枕開放氣道。持續心電、血氧飽和度、血壓監測，低流量面罩吸氧，密切觀察患兒生命體征及病情變化。注意保暖。清醒后取半臥位，適當約束。指導患兒及家屬術后1～2 d避免劇烈活動，以防大出血。保持切口清潔干燥，觀察有無滲血、滲液。②引流管的護理:妥善固定，每1～2 h擠壓腹腔引流管，保持通暢，觀察引流液的顏色、性質和量;病情穩定后盡早拔除尿管;腹腔引流管如引流量逐漸減少，無膽漏及出血等，術后3～5 d復查CT無異常，可拔除。③胃腸減壓及飲食護理:約束患兒四肢，妥善固定，在距離胃管開口端約10cm處用綠色標簽標記胃管置入日期及長度，每班交接，以防脫出。每0.5～1 h用5 mL空針抽吸胃液，觀察胃液的顏色、性質和量。本組患兒禁食不禁飲，飲水后即刻將水自胃管抽出，觀察胃液的顏色、性質，抽出的總量減去飲水總量即為胃腸減壓的量［6］。胃腸減壓期間做好口腔護理。一般術后1～3 d肛門排氣后，可考慮拔管。拔管后即可進少量溫開水，觀察無腹脹、惡心、嘔吐可進高熱量、高維生素流質飲食;1～2 d逐漸過渡到普通飲食。飲食宜高營養、清淡、易消化、少量多餐。④并發癥的觀察:正常情況下腹腔引流液多為淡血性液，24 h量不超過100 mL;如果引流量突然增多且顏色鮮紅，提示腹腔內有出血，立即報告醫師，給予處理;若引流液以黃褐色為主，說明有膽漏的發生，應嚴密觀察患兒傷口及有無腹脹、腹痛、腹膜刺激征，及時報告主管醫生，調整引流管及時引流出漏出膽汁，使創面早日愈合。術后常規靜脈給予保肝藥物，低流量面罩吸氧，定期復查肝功能。觀察患兒有無腹脹情況，保持胃腸減壓的通暢，遵醫囑給予開塞露納肛或生理鹽水灌腸，以刺激腸蠕動［7］。

2 結果

15例患兒均在計算機輔助手術系統指導下順利實施肝臟精準切除，其中右半肝切除5例、右肝葉切除3例、左半肝切除3例、右三葉切除2例、肝尾狀葉切除1例、肝中葉切除1例;手術時間60～190 min，平均119 min;術中出血量2～150 mL，平均32 mL;術后均未發生嚴重的肝功能衰竭、腹腔大出血、膽漏、腸梗阻等嚴重并發癥。3例術后輕度總膽紅素和間接膽紅素增高，總膽紅素為50.23～125 μmol/L、間接膽紅素為 24.35 ～36.44 μmol/L、谷丙轉氨酶104～377 U/L，術后12～15 d均恢復正常。腹腔引流管術后第1日引流量0～135 mL，平均37.5 mL;術后第2 天0 ～110 mL，平均 22.5 mL;術后第3天0～53 mL，平均8 mL;術后3～5 d均拔管。術后24 h內肛門排氣5例，24～48 h內4例。患兒家屬能夠積極配合治療、護理，對治療及護理均滿意。住院8～14 d，平均10.6 d。均無護理并發癥及不良事件發生，均痊愈出院。

3 討論

小兒巨大腫瘤累及肝門和原發于肝門部位的比例遠高于成人病例。當腫瘤累及第一、第二、第三肝門，尤其當巨大腫瘤同時累及多個部位時，容易發生術中難以控制的大出血，術后出現嚴重并發癥;手術前仔細了解腫瘤的界限、累及范圍，特別是精確判斷腫瘤與肝臟血管的關系對避免上述問題尤為重要［8，9］。計算機輔助手術系統可以精確三維重建肝臟、腫瘤、肝動脈、門靜脈、肝靜脈和膽囊等器官;三維觀察病變與血管、臟器關系;精確計算臟器、病變體積和門脈、靜脈各分支供血區域;實施虛擬手術切除，確定最佳手術切除線［10～12］。醫生可以根據計算機輔助手術系統提供的信息，在手術前精準判斷是否可以手術，并能進行術中指導，可使大的、復雜的手術變得更安全，減少術中及術后并發癥的發生。護士在與手術醫生一起參加患者的術前討論時，通過計算機輔助手術系統進行手術演示，可以更直接地了解手術過程，預知一些術中與術后可能出現的情況，為術后護理做好充足的準備，更好地配合醫生進行治療。利用系統生成的立體、直觀的圖像信息為患兒家屬解釋病情，簡單易懂。能讓無醫學知識的患兒家屬，尤其是文化程度較低、理解力較差的患兒家屬輕松理解患兒病情、手術過程及可能存在的風險［13］。減輕患兒家屬的焦慮心理，積極配合治療護理，提高對治療及護理的滿意度［14］。

因肝臟腫瘤切除時常需阻斷肝門，導致腸道血液回流障礙，影響腸功能的恢復，故手術后常規行胃腸減壓。本組患兒，尤其年齡較小患兒術后因胃管刺激、口渴、饑餓等不適，哭鬧嚴重，患兒家屬也因此出現焦慮心理。采取禁食不禁飲，使水經口、咽、食管、胃、胃管循環后，患兒哭鬧次數減少，改善了護患關系，緩解了患兒的口渴感及不適感，減輕了胃管對患兒咽喉部刺激，同時濕潤口腔、減少口腔感染的機會;此外，此方法可以驗證胃管是否通暢;飲水后可以稀釋胃酸，降低胃酸對胃黏膜的刺激，保護胃黏膜;通過水對胃的刺激引起胃—大腸反射，促進腸蠕動的恢復。但是，必須強調準確記錄出入量。正常情況下腹腔引流管在術后初期引流出淡血性滲出液，以后顏色逐漸變淺為黃色腹水樣，量逐漸減少，一般術后3～5 d腹腔引流管24 h引流量小于20 mL，復查CT無異常，可拔除。術中、術后留置導尿是為了更好地觀察病情變化，一般術后病情穩定，建議及早拔除，以便于患兒活動，減少泌尿系感染的機會［15］。

總之，計算機輔助手術系統增加了肝臟腫瘤患兒手術治療的安全性，利用其進行健康教育減輕了家屬的焦慮心理;精良的圍手術期護理有利于肝臟腫瘤患兒康復。

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